-验案介绍：

　　XXX，女，2015年6月2日初诊

　　主诉与现病史：

　　主诉：血小板减少1月余。

　　现病史：患者于2015年4月20日无明显原因出现腹部、双下肢散在针尖样出血点，偶伴口腔黏膜出血。左膝部可见散在瘀斑，伴下肢关节不适。无血尿、便血，无皮痒。日常活动无明显受限。就诊于当地门诊查血小板最低4×10⁹/L，尿潜血：阴性。后就诊于天津某医院，查血常规(2015-04-23)：白细胞7.25×10⁹/L，红细胞4.08×10¹²/L，血红蛋白122g/L，血小板4×10⁹/L。尿常规：潜血2+，白细胞(—)。骨髓细胞形态：符合血小板减少性紫癜骨髓象。予：丙种球蛋白20g静脉点滴(当日)，甲强龙40mg静脉点滴，1/日(共半月余)，血小板最高99×10⁹/L，后改为口服阿赛松16mg，1/日(2015-05-22)。血小板进行性下降，最低至33×10⁹/L，为求中西医结合治疗，求诊于杨文华主任。

　　症见：乏力，周身皮肤散在出血点，头痛，舌淡红，苔薄，脉数。

　　既往史：高血压病史，口服硝苯地平控释片30mg，1/日，血压控制良好。无食物药物过敏史，无手术史。

　　四诊摘要：

　　望诊：神清，精神可，周身皮肤可见散在出血点；闻诊：未闻及特殊气味，未闻及咳嗽、喘息之声；问诊：乏力，头痛；切诊：皮温不高，腹部未触及癥瘕痞块。舌淡红，苔薄，脉数。

　　化验检查

　　血常规：白细胞11.57×10⁹/L，淋巴细胞数目5.03×10⁹/L，血红蛋白浓度121g/L，血小板数目59×10⁹/L

　　病证诊断：紫癜病阴虚火旺证

　　疾病诊断：免疫性血小板减少症

　　一诊处方：

　　金银花30g；龟板30g^先煎；浙贝母15g；水牛角粉15g；藕节30g；茜草30g；仙鹤草30g；茅根30g；侧柏炭10g；白及10g；三七3g(冲)；牡丹皮15g；白芍30g；女贞子15g；墨旱莲15g；虎杖15g；

　　水煎服，一日一剂，分两次服用，每次服用150ml

　　西药继续甲泼尼龙16mg，1/日

　　患者皮肤紫癜，中医认为属于风热外袭、热迫血行而致出血，经过近三个月糖皮质激素治疗，身体虚损较甚，而出现就诊时阴虚火旺之证。证候诊断为阴虚火旺证。治则：凉血止血，滋阴降火。患者血小板数目较低，出血症状明显，故止血为第一要务，因此处方中藕节、茅根、水牛角凉血止血，侧柏炭、白及收敛止血，茜草、三七化瘀止血，仙鹤草补虚扶正兼以止血。其中浙贝母化痰清热同时可治出血病证，虎杖、丹皮活血化瘀、凉血止血，使血止不留瘀。金银花、龟板一方面疏肺清热防止外邪袭表，一方面滋阴潜阳，补益肝肾之阴，同时临床体会二者具有升高血小板数量的作用。患者出血日久，必有血虚，白芍补血，女贞子、旱莲草补肾益精以养先天之本。

　　二诊：2015年6月9日。患者无新鲜出血点，余症无明显变化。舌淡红，苔薄，脉数。

　　血常规(2015-06-08)：白细胞13.53×10⁹/L，中性粒细胞8.58×10⁹/L，淋巴细胞数目4.17×10⁹/L，血红蛋白浓度132g/L，血小板数目68×10⁹/L。

　　上方去侧柏炭、牡丹皮、虎杖，加钩藤15g、天麻15g、菊花15g

　　患者症状稳定，血小板较前略有升高，继续中药汤剂及甲泼尼龙16mg，1/日口服。患者阴虚火旺以热迫血行而出血，肝阳上亢，气血上涌而头痛，处方中应用滋阴清热、平肝潜阳之品，以改善患者阳亢病机，有助于阴虚火旺的改善。

　　三诊：2015年06月22日。患者体力好转，头痛好转，周身无明显出血点，偶咳嗽可见血丝，有痰，色白，舌淡红，苔薄，脉细。

　　血常规(2015-06-22)：白细胞13.23×10⁹/L，血红蛋白137g/L，血小板90×10⁹/L，淋巴细胞绝对值6.44×10⁹/L。

　　处方：

　　金银花15g；龟板20g^先煎；水牛角粉15g；浙贝母15g；茜草15g；仙鹤草30g；茅根30g；玄参15g；白及10g；侧柏叶10g；藕节10g；三七3g(冲)；白芍30g；女贞子15g；墨旱莲15g；菊花15g 水煎服，一日一剂，分两次服用，每次服用150ml

　　甲泼尼龙12mg，1/日

　　患者撤减激素过程中，血小板升高明显，可继续中药汤剂结合激素治疗。同时患者合并上呼吸道感染，中医病机认为风热袭肺，炼津为痰。方中金银花疏散风热，浙贝母化痰止咳，菊花疏肺解表，加玄参15g以清热解毒，滋阴泻火。热清痰去则咳嗽自止，患者及时祛除风热之邪，有助于纠正阴虚火旺状态，避免加重出血。

　　四诊：2015年7月7日。患者无明显乏力，周身无明显出血点，无咳嗽咳痰，时有头痛，舌红，苔薄，脉细。

　　血常规(2015-07-07)：白细胞15.06×10⁹/L，中性粒细胞7.88×10⁹/L，血红蛋白浓度129g/L，血小板121×10⁹/L

　　金银花15g；龟板20g^先煎；水牛角粉15g；浙贝母15g；茜草15g；仙鹤草30g；茅根30g；玄参15g；白及10g；侧柏叶10g；藕节20g；三七3g；白芍30g；女贞子15g；墨旱莲15g；菊花15g；龙骨10g

　　水煎服，一日一剂，分两次服用，每次服用150ml

　　甲泼尼龙8mg，1/日

　　患者持续撤减激素过程中，血小板维持在正常范围，无明显波动，遵守前方，继续滋阴清热，凉血止血药物治疗并糖皮质激素逐渐减量。患者头痛明显，肝阳上亢所致，予龙骨10g、磁石15g以重镇肝阳。

　　疾病转归：

　　该患者坚持口服中药汤剂治疗，同时激素逐渐减量，随访2年，血小板始终维持在正常水平。

　　【经验体会】

　　①该病例体现了杨文华教授在ITP治疗过程中运用中西医结合的办法，解决了激素撤减过程中患者血小板不能维持的问题，并经过中药的治疗减轻患者症状，调整患者阴虚火旺的病理状态。该患者经过丙种球蛋白及长时间糖皮质激素治疗，血小板上升到安全水平，但患者血小板并未升至正常，同时在逐渐撤减激素的过程中，血小板水平持续下降。结合患者病程及中医体质辨证属于阴虚火旺之证，运用滋阴降火，凉血止血中药后，患者血小板逐渐回升，同时出血症状逐渐消失，并结合患者在平时治疗过程中容易合并肺部感染、高血压病等情况，辨证论治，对症处理，逐渐纠正患者阴阳失衡的病理状态，防止患者病情反复，从而逐渐达到治愈。

　　②在ITP患者糖皮质激素治疗过程中，不急于撤减激素，及至糖皮质激素撤减至3片、4片左右，撤减激素过程更要缓慢，时时根据血小板波动情况、感染情况、体力状况、劳累状况调整激素减量频率。若患者出现血小板下降明显，出血症状加重，及时使糖皮质激素加量至标准剂量，待患者病情稳定，重新撤减激素用量。糖皮质激素应用过程中，容易合并水钠储留、心慌气短、胃脘不适、乏力汗多、肌肉抽搐、头痛失眠等症状，中医认为ITP属失血家范畴，本就阴虚火旺，加之药物攻伐，正气亏损，外邪入侵，从而伴发其他病症。在临床处方过程中，针对患者病情变化，及时调整处方用药，在滋阴泻火、凉血止血基础上随症加减，及时调整患者阴阳失衡的病理状态。

　　注：以上部分内容节选自《杨文华辨治血液病经验荟萃》一书