方案说明：本方案适用于西医诊断为脑梗死、脑出血恢复期痉挛性瘫痪的住院患者。

　　一、诊断

　　(一)疾病诊断

　　1.中医诊断标准：根据“中华人民共和国中医药行业标准《中风病诊断疗效评定标准》(ZY/T001.9-94)”。

　　(1)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

　　(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

　　(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

　　(4)发病年龄:多在40岁以上。

　　具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

　　2.西医诊断标准：参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及中华人民共和国卫生行业标准WS320-2010成人自发性脑出血诊断标准进行诊断。

　　脑梗死：

　　(1)急性起病。

　　(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

　　(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)。

　　(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。

　　(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

　　脑出血：

　　(1)多数患者动态下急性起病；少数患者于静态下起病。

　　(2)患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊或不能说话、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状，多数患者伴有血压升高；部分患者有癫痫发作。

　　(3)脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量、出血速度等。临床体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性等。病情危重者可表现为中度或重度昏迷，双瞳孔不等大或针尖样，生命体征不稳定，并在数小时至数天内死亡。少数病人可无明显神经系统定位体征。

　　(4)颅脑CT可见出血灶。

　　(二)痉挛状态分级标准

　　参照Ashworth痉挛状态量表，选择1-4级的患者，同时进行临床痉挛指数的评定，按照评分标准，选择轻度、中度、重度痉挛的患者。

　　(三)证侯诊断

　　1.肝阳上亢：半身不遂，手足拘急，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。

　　2.风痰阻络：半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

　　3.气虚血瘀：半身不遂，手足挛急，偏身麻木，舌强语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

　　4.阴虚风动：半身不遂，手足拘挛或蠕动，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。

　　5.阴阳两虚：半身不遂，手足挛急或蠕动，肢体麻木，舌强语蹇，足冷面赤，眩晕耳鸣。舌红或暗淡，苔薄白或苔少，脉沉细弱或数。

　　二、治疗方案

　　(一)针刺治疗

　　1.醒脑开窍针刺法

　　(1)治则：醒脑开窍，滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急

　　(2)处方

　　主穴：内关(双)、针刺人中3天后改为印堂、三阴交(患侧)；

　　辅穴：极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)、风池(双)、完骨(双)、天柱(双)；

　　上肢痉挛状态：肩髃、合谷、上八邪，痉挛阿是穴，均为患侧；

　　下肢痉挛状态：阳陵泉、足三里、丘墟透照海，均为患侧。

　　(3)针刺手法量学标准

　　先刺双侧内关：直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，施手法l分钟；印堂向上平刺0.3～0.5寸，提插泻法，以局部酸胀为度。

　　水沟：在鼻中隔下，向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；

　　印堂：向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度；

　　三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度。

　　极泉：原穴沿经下移l寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动三次为度。

　　尺泽：屈肘成l20度，直刺l寸，用提插泻法，以患者手指抽动三次为度。

　　委中：仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动三次为度。

　　风池、完骨、天柱针向结喉，针1～1.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，施手法1分钟。

　　痉挛阿是穴：选择痉挛肌群最紧张处作为阿是穴，直刺1～1.5寸，以提插方法，平补平泻，以痉挛肌群放松、上肢自然伸展为度。

　　肩髃：向下斜刺1.5～2寸，提插补法,使针感缓慢下传到合谷穴处，同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法1分钟。

　　合谷：针向三间穴，进针1～1.5寸，提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；

　　上八邪：八邪穴上1寸为上八邪穴，向手指方向斜刺0.5～1寸，提插泻法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度。

　　阳陵泉：沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足小趾处。

　　足三里：沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足三趾处。

　　丘墟透照海：自丘墟穴进针向照海部位透刺，缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2～2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出1～1.5寸。

　　2.治疗设备

　　根据临床病情需要，可选用：艾条温灸疗法、电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。

　　3.疗程

　　每次留针30分钟，每天1次，每周治疗5次，休息2日，连续治疗4周为1疗程

　　(二)中药治疗

　　在辨证施治的基础上，选用养血柔肝、舒筋活络、活血化瘀等药物治疗。

　　1.中药汤剂治疗

　　(1)肝阳上亢

　　治法：平肝潜阳。

　　推荐方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。

　　(2)风痰阻络

　　治法：熄风化痰。

　　推荐方药：半夏白术天麻汤加减：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。

　　(3)气虚血瘀

　　治法：益气活血。

　　推荐方药：补阳还五汤加减：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。

　　(4)阴虚风动

　　治法：滋阴熄风。

　　推荐方药：大定风珠或三甲复脉汤加减：阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄，炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等；

　　(5)阴阳两虚

　　治法：阴阳双补。

　　推荐方药：地黄饮子或金匮肾气丸加减：熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麦门冬、菖蒲、远志等。

　　2.中药制剂

　　可选用具有活血化瘀作用的中药注射剂静脉滴注。如丹红注射液、灯盏花素粉针剂、川芎嗪注射液等可以选择使用；也可口服丹芪偏瘫胶囊、小活络丹、中风回春丸等活血通络类药物。

　　3.中药熏洗疗法

　　以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主，如川乌、草乌、乳香、没药等加减局部熏洗患肢，每日1次。

　　(三)推拿治疗

　　依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。或以手足三阴经推拿法，采用推法，作用于经筋，可有效缓解肌肉紧张。

　　(四)康复治疗

　　1.肩手主动向上推举的运动。

　　2.双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。

　　3.肩关节前屈，用患者手触摸治疗者再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩，以训练肘关节随意屈∕伸功能。

　　4.桥式运动训练髋关节伸展控制。

　　5.膝关节屈曲∕伸展控制训练。

　　6.髋伸展位膝关节的屈曲∕伸展控制训练。

　　7.患肢悬垂位训练下肢准备负重运动，诱导患者将足从床上移放在床旁的地面或椅凳上以训练患足踩踏地面的感觉和运动。

　　8.俯卧位屈患膝训练，在坐位下可进行。

　　9.肩关节、肘关节和腕指关节各向自主运动：肩前平举、肩外展、肩外旋，肘伸展、前臂旋后，腕背伸、桡尺侧偏，拇指外展、对指等。

　　10.肢体放置与保持活动

　　在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。

　　11.肩胛带的主动辅助运动：向上、向外、向下。

　　12.抑制上肢的痉挛模式

　　可用轻拍和轻揉痉挛肌的拮抗肌(特别是这些肌群上的相关穴位)的方法放松患肢，并同时用语言诱导患者放松，然后将患上肢稍外展、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，各手指伸直支撑于体侧进行牵伸，并将此体位维持10-15分钟，要求每日至少2-3次，注意最好同时用楔形板进行踝关节背伸牵伸。

　　13.患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。

　　14.持拐步行训练(三点、两点)：健手持拐向前→患下肢向前迈出→健足跟上。

　　(五)基础治疗

　　参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及成人自发性脑出血处理指南(美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南)—2007年更新版进行治疗。予以吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。

　　(六)护理

　　护理的内容包括康复护理、饮食护理、口腔护理、皮肤护理、并发症的预防与护理等。

　　三、疗效评价

　　(一)评价标准

　　1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》，动态观察中医症状、证候的变化。

　　2.疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS)评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度；使用Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数评定量表评价痉挛程度。

　　(二)评价方法

　　选择不同时间点(入院24小时内、入院14天，入院第28天)分别对患者进行评价。采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表、Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数的评定量表对患者进行评价。