中医关于MN的理论探索也不断深入。王耀光教授结合临证实践总结，提出以中医“肾主气化”理论作为指导原则，以“温肾化气”思想作为核心治法，探讨“肾失气化”下MN的病机演变过程，挖掘温肾化气法所代表的经典方剂在MN治疗中的应用价值，从而为中医药治疗MN提供新的途径与论据，并取得较好的临床疗效。

1“肾主气化”学术思想探微

气化一词始见于《黄帝内经》。其含义有二：一是指人体内有形物质形态互相转化的生理过程。如《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”二是指运气变动过程中出现的气化太过与不及的病理状态，相关论述则散见于《素问·至真要大论》《素问·气交变大论》《素问·六元正纪大论》等篇。中医学认为，气化即气的运动变化，人体气化过程是维持正常生命活动的基本保障。《医医偶录》云：“肾气足则化，肾气不足则不化”，可见肾在人体气化中起到主宰作用。肾主气化是肾脏生理机能的高度概括，也是脏腑正常运转的原发动力。肾作为气化的主要脏腑，肾藏精既是气化的物质基础，同时内存肾阴肾阳，肾阴滋养濡润，阴精得以充养五脏，肾阳温煦推动，肾气得以流转无阻。脏腑气化均有赖于肾之气化，肾为气之根，肺为气之主，肾主纳气，肺主呼气；脾主运化水谷，脾的运化功能有赖于肾阳的温煦；肾与心君相之位，水火既济，阴阳互根；肝藏血，肝肾同源，肝血依赖肾精化生；膀胱为州都之官，膀胱气化与肾的蒸腾气化密切相关；肾主水，“三焦者，原气之别使”“肾间动气为三焦之原”，三焦决渎水道之功更有借于命门之火的蒸化之力。可见，肾是各脏腑的调节枢纽，肾主气化是脏腑气化功能的核心，肾主气化并不是肾脏独立的功能，而是与肺脾等脏腑共同作用的整体体现。

2从肾失气化分析MN病机

肾之气化是机体正常生命活动的基础条件，而肾失气化则是产生疾病的根本病机。我们认为肾的气化失常包含气化不及和气化不利两个方面，一则表现为肺脾肾等脏腑的亏耗，二则是脏腑虚损下一系列邪实病理产物的潴留。具体的病机变化为：肺脾肾等脏腑亏耗自气虚始，气虚则人体气血流动无力，水液运行不利。水液代谢失常，便湿浊停滞；气血运转不通，则血行瘀滞。水湿、瘀血作为机体病理产物，又能在精气血津液的道路——三焦中化作各种障碍，进一步影响各脏腑功能的正常工作，病久迁延，水湿、瘀血愈发严重，各脏腑亦会出现虚损加重的情况。慢性肾脏病是多脏腑病变及病理产物相兼为患，其中“肾失气化”作为核心病机贯穿始终。我们既往研究发现，肾失气化证慢性肾脏病患者形质上与肾脏病理损伤相关，病理机制上与肾小管的过度代偿、重吸收功能减退以及过度蛋白负荷有关。

具体到MN的病机演变上来看，肾的气化不及和肾的气化不利是MN发病的核心环节。MN初起多由气化不及所致，脾肾亏虚，运化失司，封藏失职，则气血无以化生，而精微物质又频频下泄，致使虚者愈虚，此为MN发病之根本；在气化不及的基础上，气的升降出入失常，脾肾气化不利，元气失于敷布，各脏腑功能逐渐衰退，导致病理产物堆积，从而酿成浊毒。《沈注金匮要略》载：“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”具体而言，人体统摄气血、固藏精微关键在于脾肾两脏，若脾失统摄，肾失封藏，精微下陷，气血亏耗，临床常表现为蛋白尿、血尿、低蛋白血症、乏力、贫血等；肾的气化不利造成三焦不通，肾气蒸腾受阻，脾胃升降逆乱，湿瘀浊毒壅滞，出现因虚致实的表现，临床常表现为水肿、少尿、血栓形成、血肌酐和尿素氮的升高等。此外，湿瘀浊毒等实邪日久内停于脏腑组织，会进一步加重本虚证候，引发因实致虚的恶性循环，以致病情反复，迁延难愈。

3运用温肾化气诸法治疗MN

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”真阳之气为人身之根本，是生命活动的主宰，肾阳又为元阳之气，为人体阳气的根本。肾阳足则阳气盛，阳气盛则肾气化，肾气化则疾病除。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳化气。”阳化气的正常运行离不开肾的气化作用，肾乃阴阳之根，五脏之阳气非肾不能发。温肾能维护先天之本，促进各脏腑功能恢复，从而加强机体的气化与藏泄功能，继之补后天以滋先天，使脾气健运，运化有权，先天之气得后天之气的充养而得复。故而温肾化气法均应以温肾作为基本治疗原则，参以益气、藏精、利水、活血、泄浊诸法，从而恢复肾主气化的功能，达到治疗MN的目的。

3.1温肾益气，扶正培元

温肾益气，扶正培元，首当其冲。气虚卫表不固，则外邪容易侵袭，可诱发MN的发生或病情的加重，对于本病而言防治外感尤为重要。《景岳全书·求本论》云：“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退。”临床上，肺脾肾三脏俱为正气之本，三者在精气血津液的化生、转运等方面息息相关，对于MN的防治应首要采用肺脾肾同调之法，可予膜肾1号方加减，发挥扶正培元之用，从而提高临床疗效。自拟方膜肾1号方由生黄芪、炒白术、防风、诃子、芡实、防己、僵蚕、地龙、丹参、泽兰组成，方中生黄芪肥腠理、建中气、补肾元,可直接作用于肺脾肾三脏,实为调节气化的要药，炒白术益气健脾燥湿；防风祛风散寒胜湿，此三药组成经典方剂玉屏风散，诃子、芡实健脾固肾，僵蚕、地龙、丹参、泽兰、防己活血通络利水，全方以温补为主，充分体现温肾益气、扶正培元的组方思想。此外，我们认为生黄芪是温肾益气的要药之一，用其治疗MN非大量不足以疗疾，可从低剂量逐渐加量，临床常用30～120g。

3.2温肾藏精，固摄精微

温肾藏精，固摄精微，是为必备治法。MN患者均有不同程度的蛋白尿流失，精微物质的外泄是肾失封藏的具体体现，也是评价温肾藏精法作用效果的疗效评价尺度。《神农本草经疏》载：“肾气者，固当留其精而泻其粗也。”临床若见尿中浊沫、腰膝酸软、小便清长或夜尿频多、遗精滑泄等属肾气不固、封藏失司的证候表现。我们认为MN蛋白尿的发病，与脾肾二脏关系最为密切，最重要的病机是清浊不分，精微下注，故方药之中固摄精微之品不可或缺。遵循《素问·至真要大论》“散者收之”的治疗法则，常用的方药有水陆二仙丹、金锁固精丸、桑螵蛸散等，常用药物有金樱子、芡实、桑螵蛸、分心木、菟丝子、沙苑子、山萸肉、五味子、益智仁等药，上述补肾固涩药物，不仅可使正气得补，更能使精微得固，蛋白尿得以消除。

3.3温肾利水，通利三焦

温肾利水，通利三焦，是肾病水肿治疗大法。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”《内经》指出，肾主水，肾阳虚弱，气化失常，水液代谢紊乱，泛溢肌肤，发为水肿。《医宗必读》言：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉……寒者温之是也。”《景岳全书·肿胀》载：“水肿等证，以精血皆化为水，多属虚败，宜温补脾肾，此正法也……温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”因此我们强调治疗肾病水肿，应温肾健脾，利水消肿，阳气通则水饮自化，水肿除则三焦通利，方用防己黄芪汤合五苓散加减。防己黄芪汤益气行水，五苓散化气利水，合方补益而不壅滞，通利而不耗气，可发挥温肾利水，通利三焦之力。正所谓“治水先治气”“气行则水行”。若患者身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷难起，面色不华，怯寒神疲，脘腹胀满，可合方真武汤加减。

3.4温肾活血，消瘀除癥

温肾活血，消瘀除癥，宏微辨证相结合。MN标实除水湿内停外，血瘀也是关键因素之一。《临证指南医案》载：“经主气，络主血……初为气结在经，久则血伤入络。”在生理状态下，肾之络脉能够通达气血，调节官窍开阖，维持肾脏正常气化，而瘀血阻于肾络，则肾主水液运行及固摄精气功能受到阻碍，从而导致MN的发生和发展。现代医学从微观辨证角度分析，MN肾小球基底膜的增厚、免疫复合物的沉积、足细胞足突融合与钉突结构形成以及晚期肾小球硬化等病理变化均可视为“肾络癥瘕”。对于宏观辨证有血瘀征象或微观辨证支持血瘀证者，可遵照《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的治病法则，运用活血消瘀除癥之法。在临床中根据辨证灵活选方，以桃红四物汤养血活血；以当归芍药散滋阴活血；以补阳还五汤益气活血；以桃核承气汤泻热破瘀；以桂枝茯苓丸缓消癥块等，在MN患者中可灵活化裁、随证治之。此外，虫类药对于MN血瘀证的治疗起到了关键作用，一类效专活血通络，如土鳖虫、地龙、水蛭等；一类效专熄风镇痉通络，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。

3.5温肾泄浊，推陈致新

温肾泄浊，推陈致新，补泄相合以祛邪。MN患者病程迁延日久，进入慢性肾衰竭阶段，肾脏虚弱，肾阳受损，火不生土，脾阳衰微，渐致脾肾俱衰，分清泌浊失职，水道闭塞不通，水湿之邪内停，瘀血阻滞肾络，最终导致各种代谢产物蓄积体内而产生浊毒之邪。浊毒一方面会引起恶心、呕吐、腹胀、苔厚腻等湿浊内蕴的临床表现，另一方面可因浊毒的有害作用而导致脏腑衰败、邪盛病重之证。肾虚与浊毒互为因果、相互兼夹，脏腑受浊毒损伤之后，正虚邪盛，正虚则放纵浊毒，浊毒更盛，进一步耗伤人体正气，使正气更虚，加重病情，形成恶性循环。温肾泄浊法是用以治疗MN肾衰竭阶段最常用的治法，代表方剂为茵陈失笑散合温脾汤加减。组方体现了扶正祛邪、补泄相合的特点，具有温肾泄浊，温肾补脾不留邪，泄浊解毒不伤正，化瘀利水，推陈致新之功效。浊毒较甚者，可加槐花、枳壳、土茯苓、萆薢等分清泄浊解毒。