一、浊毒理论辨治糖尿病

　　吴深涛教授经临床实践尤其是通过对糖尿病胰岛素抵抗和糖、脂毒性研究的基础上，结合中医传统病机理论和相关现代研究资料，提出糖尿病病机的新观点——“由浊致毒”理论，认为浊毒是糖尿病特别是胰岛素抵抗的启变要素并贯穿糖尿病病变的始终，而糖尿病胰岛素抵抗及其高血糖毒性和高血脂毒性的实质即是患者体内由浊致毒的病变过程。浊毒作为糖尿病病机的启动和变转因子贯穿于糖尿病病机之始终，甚至在糖尿病发展过程中的某些阶段作为病变之本而主导着病机的变化。其演变过程与糖尿病病程发展相关，将其分为脾不散精、血浊内瘀，由浊致毒、浊毒内蕴和浊毒间杂它邪三个阶段分期论治。

　　（一）脾不散精、血浊内瘀此为浊毒隐匿阶段，为中医所指脾瘅期，即糖耐量减低(IGT)阶段。主因脾胃升降失司，枢机不利气机逆乱，清浊相干，精微不化反生壅滞之浊气，浊气蕴结脉道瘀久化生血浊为主要病理变化。临床表现症状不明显，或见尿浊多沫，或尿黏浊，或口干，口渴，多饮，多食，体胖身重，周身困乏，倦怠无力，舌淡或舌苔黄腻，脉滑数或弦数。此阶段治以益气化浊方，健脾益气，化浊解毒，常选用太子参、茯苓、白术、黄精、生地黄、元参、生牡蛎、地骨皮等，加入大剂量化浊解毒中药黄连（20-50g）、黄芩（20-50g）、佩兰（20-50g），佐以干姜。可显著改善患者困倦乏力，口黏尿浊的症状，并降低血糖，截断扭转疾病向糖尿病发展。

　　（二）由浊致毒、浊毒内蕴此为浊毒显现阶段，为中医所指消渴期，即糖尿病糖毒性、脂毒性形成及加重阶段。浊毒内蕴或化热，多伴伤阴而临床开始显现包括“三多一少”在内的各种症状。临床常见口干苦粘腻，乏力，头身困重，大便不爽或干燥，舌暗红苔黄腻或燥。此阶段辨证选用自拟化浊解毒方，此方即升降散合大柴胡汤，加入大剂量化浊解毒中药黄连（20-50g）、黄芩（20-50g）、佩兰（20-50g），佐以干姜，加红曲以降脂减重，藤茶、五爪龙以降脂、调节免疫功能。全方经大量临床及科研验证，可明显降低血糖、降脂、减重，并鲜有胃肠道不适的出现。

　　（三）浊毒间杂它邪此为浊毒变异阶段，为中医所指消瘅期，即糖尿病并发症期。脏腑因浊毒损伤后，则易再生浊酿毒进一步耗损气血阴阳，形成其浊毒因果循环的演变规律。浊毒积甚常可与湿邪、痰浊、瘀血等其他病邪相兼为恶，而成湿毒、痰毒、瘀毒等，导致糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病血脂异常、糖尿病视网膜病变、糖尿病皮肤病变等多种并发症。此时治疗应抓住浊毒内蕴的病机根本，审阴阳，辨虚实，观其脉证知犯何逆，随证治之。

　　二、糖尿病合并脂代谢异常

　　糖尿病或糖尿病前期，常会伴有血浆甘油三酯增高和高密度脂蛋白胆固醇降低，或伴有低密度脂蛋白胆固醇增高，或伴有胰岛素抵抗的一种状态。吴深涛教授将其总结为“消渴病血浊”，多因脏腑功能失调，则气血运行不畅，脾不散精，升清降浊失司，谷气不化精微，反从浊生脂聚痰，以致气滞血瘀痰凝。认为本病为本虚标实之证，本虚以五脏俱虚、脾肾不足为主；标实以痰湿、瘀血多见。辨证当先辨阴阳，分清标本虚实。治疗以扶正固本、化痰祛瘀为总则。

　　（一）浊毒内蕴证临床症见头迷昏蒙，口苦粘腻，身重乏力，肌肤多疖肿暗斑，胸脘胀闷，纳呆泛恶，尿黄，大便黏滞不畅，舌红，苔黄腻或浊腻，脉濡数或沉滑。治以化浊解毒导滞，方选升降散合大柴胡汤化裁：熟大黄、黄连、丹参、柴胡、枳壳、半夏、白芍、干姜、佩兰、红曲、荷叶、炒白术等。

　　（二）脾虚浊瘀证临床症见头昏蒙不清，体倦乏力，胸闷气短，或呕恶脘满，或形体肥胖，或心前区闷痛，肢体麻木疼痛，舌淡胖，或紫暗，苔白浊或滑腻，脉濡或弦滑。治以健脾化浊，方选益气聪明汤化裁：蔓荆子、升麻、葛根、太子参、生黄芪、黄柏、白芍、生甘草、茯苓、白术、砂仁、红曲、荷叶等。

　　（三）肝肾阴虚证临床症见头晕耳鸣，肢体麻木，口干咽苦，心烦易怒，腰酸膝软，神倦健忘，或盗汗消瘦，舌红少苔或无苔，脉细数或弦细。治以滋水涵木，清凉化瘀，方选滋水清肝饮化裁：生地、当归、白芍、酸枣仁、山茱萸、茯苓、山药、柴胡、栀子、丹皮、炒白术、生山楂、红曲、荷叶等。

　　（四）脾肾阳虚证临床症见头晕乏力，畏冷肢凉，精神萎靡，面色㿠白，腰膝酸软，腹部冷痛，脘腹胀闷，食欲不振，久泄久痢，或完谷不化，浮肿尿少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治以温肾补脾化浊，方选附子汤合理中汤加减：炮附片、白芍、茯苓、白术、人参、干姜、炙甘草、佩兰、荷叶、焦三仙、红曲、砂仁等。

　　三、糖尿病周围神经病变

　　糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的一种慢性并发症，本病中医病名为“消渴病痹症”。吴教授认为本病不仅与消渴日久、阴虚燥热、伤阴耗气致气阴亏虚有关，还与血虚寒凝、阳不导气，浊毒蕴结、瘀血阻络相关，属本虚标实之证。阳不导气，则气血进一步虚损，渐致肾虚督脉不充是其病久缠绵之根本，即“失温润而痛”，而因虚所生之痰浊瘀血寒湿再滞经脉则为其病情加重之症结所在。治疗糖尿病周围神经病变当以“温润通”为大法，辨证用药当以扶正祛邪为本，处理好补虚与祛邪的关系，即使急以散寒、化浊、活血、解毒等祛邪通络为要，亦当具体结合病情，适当施以导阳、益气、养血、补肾壮督之润燥大法，而且导阳温润之法更当贯穿本病之治疗的始终。临证治疗强调在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”“以通为助”之义，并自创“壮督汤”（杜仲、寄生、续断、牛膝、狗脊）取得良好的临床疗效。

　　（一）血虚寒凝证临床症见患肢凉痛，触之皮温降低，皮肤苍白，遇冷则痛甚，得热则舒，午后患肢肿胀，且有沉重感，呈袜套样分布，趺阳脉搏动减弱，可见间歇性跛行，夜间加剧，甚则患肢肌肤甲错，肌肉干枯或萎缩，体倦乏力消瘦，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。治以温阳散寒，养血通络之法，方选当归四逆汤合壮督汤化裁：桂枝、生地、当归、白芍、细辛、生甘草、鸡血藤、怀牛膝、木瓜、川断、寄生、枳壳等。寒凝痛甚者，加川乌、草乌、水蛭等。

　　（二）气阴两虚，督脉劳损证临床症见腰膝酸软，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，肢端疼痛拘挛，或麻木蚁行感，或呈休息痛，口干少饮，烦热头晕，或面色萎白无泽，身体消瘦，自汗乏力，心悸气短，舌淡胖，脉沉细无力，趺阳脉弱。治以益气养阴，壮督通络之法，方选虎潜丸合壮督汤化裁：熟地黄、生地黄、知母、炮姜、锁阳、龟板、白芍、怀牛膝、千年健、豨莶草、生黄芪、当归、狗脊、杜仲等。

　　（三）痰瘀阻络证临床症见麻木不仁，常有定处，肢足有蚁行感，肢体困倦，头重昏蒙，或体多肥胖，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞不畅，舌紫暗，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治以祛痰化浊，宣痹通络之法，方选半夏白术天麻汤化裁：半夏、佩兰、白术、天麻、太子参、生黄芪、陈皮、络石藤、干姜、茯苓、苍术、六神曲、桂枝、当归等。

　　（四）浊毒内蕴，脉络瘀阻证临床症见肢体局部灼痛，或红肿热痛，触之患处皮温高或水肿或漫肿，甚则伴有溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口干多饮，舌质暗红，或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。治以化浊解毒，通络消肿之法，方选化浊解毒饮（自拟方）合四妙勇安汤化裁：僵蚕、熟大黄、姜黄、金银花、玄参、当归、茵陈、败酱草、怀牛膝、生地、忍冬藤、红藤、赤芍、桂枝等。

　　（五）气虚血瘀证临床症见手足麻木，肢末时痛，多呈隐痛或刺痛，下肢为主，入夜痛甚，或伴有蚁行感，气短乏力，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色无华，自汗畏风，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩或脉弱无力。治以补气养血，化瘀通络之法，方选补阳还五汤合壮督汤化裁：生黄芪、当归尾、鸡血藤、川芎、广地龙、桃仁、络石藤、狗脊、寄生、杜仲、怀牛膝、桂枝、枳壳等。兼有湿浊者则以自拟“四藤五草汤”（鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤、豨签草、老鹳草、仙鹤草、鹿衔草、甘草）化裁之。

　　四、糖尿病肾病

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，中医病名为消渴病肾病。患者多素体肾脾不足，因糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，尤以脾肾两虚兼夹浊、痰、热、郁、瘀等致病。糖尿病肾脏疾病的病理演变过程是“脾不散精，浊淤血分，腐秽酿毒，毒损肾络，脾肾两虚”，核心病机为“脾肾两虚、浊毒内蕴”，治疗关键在于“健脾益肾以固取精微、化浊解毒以利其邪气”。循“气-血-脉络”之证候规律，分期辨证治疗，气分期，“健脾气、化淤浊”，血分期，“固肾精、凉血热”，脉络期，“扶正气、祛瘀毒”。分期论治，把握疾病发生发展规律，方能截断病势，屡起沉疴。

　　（一）气分期临床症见眼胞浮肿，身体困重，脘闷气短，纳呆便溏，腰酸乏力，舌淡胖嫩，苔白浊，舌面可见白涎线(脾虚浊淤所特有之征)，脉沉缓。偏于脾虚浊淤时，方用升阳益胃汤化裁治之，药物组成：黄芪、太子参、茯苓、炒白术、陈皮、法半夏、北柴胡、黄连、羌活、独活、泽泻、鹿衔草、刺五加、丹参；偏于脾肾两虚，浊邪内蕴，始酿内毒时，方用自拟参芪地黄双雄汤化裁治之，药物组成：太子参、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、鹿角霜、鹿衔草、石莲子、半枝莲、鬼箭羽、丹参。

　　（二）血分期临床症见面浮身肿，烦热口渴，腰酸腰痛，尿赤多沫，常伴口舌生疮、肤发疮痍，舌红苔黄腻，脉滑数。方选白茯苓丸治之，药物组成：黄连、升麻、石斛、天花粉、玄参、茯苓、炒鸡内金、熟地黄、覆盆子、煅磁石、萆薢。此外，此期亦有心火灼肾，化毒损络，方选清心莲子饮化裁，药物组成：石莲子、黄芪、茯苓、太子参、甘草、车前子、地骨皮、麦冬、黄芩、柴胡。

　　（三）脉络期临床症见水肿缠绵不愈，面色晦暗，口气臭秽，泛恶头昏，大便秘结，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。方选解毒活血汤化裁，药物组成：连翘、桃仁、红花、当归、枳壳、葛根、赤芍、柴胡、甘草、生地黄、熟大黄、黄芪；消渴病日久，或可渐现大量血尿，为消渴浊毒病及肾络，沉疴渐起，气血亏虚，浊毒瘀阻病重，常用自拟之益气解毒活血方，药用：黄芪、大黄炭、川芎、丹参、荷叶、紫苏叶、石莲子、淫羊藿、北败酱、薏苡仁、车前草、陈皮、积雪草、连翘、当归。

　　六、甲状腺功能亢进症

　　甲状腺机能亢进症，现多认为属中医瘿病范畴，西药抗甲亢治疗过程中出现的肝损害及白细胞下降，吴教授临证在西药治疗基础上，或服用西药禁忌者，常辨证处以中药治疗，可起到很好的疗效。

　　（一）肝郁热毒阳亢证临床症见颈部觉胀或不肿，或肿而柔软，颜面烘热，烦热汗出，急躁易怒，心悸，胁痛目胀，口苦口干，便溏，舌红苔黄，脉弦数或滑数。方用自拟清肝平亢方化裁，药物组成：当归、白芍、北柴胡、茯苓、丹皮、炒栀子、玄参、炒白术、黄芩片、地锦草、夏枯草、连翘、川芎、浙贝、醋香附、柏子仁。

　　（二）阴虚毒蕴证临床症见瘿肿质软，汗出乏力，心中悸动、惴惴不安，双手颤抖，口干咽燥，形体消瘦，夜寐不安，大便干，舌红少苔，脉细数无力。方用自拟养阴解毒平亢方化裁，药物组成：地黄、玄参、麦冬、赤芍、酒五味子、土贝母、地锦草、夏枯草、地骨皮、桑白皮、黄药子、首乌藤。

　　（三）肝郁结毒证临床症见颈部觉胀或不肿，或肿或生结节，急躁易怒，善太息，或嗳气，伴胁肋胀痛，口苦，或伴目胀，便溏，舌淡或暗紫多伴有齿痕，苔白或腻，脉弦。方用自拟柴胡解毒汤，药物组成：柴胡、黄芩、法半夏、甘草、生姜、泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝、大枣、玄参、山慈菇、夏枯草、猫爪草、地锦草。

　　（四）热毒蓄损证临床症见颈胀痛肿大或不肿，眼胀痛畏光，自觉心烦燥热，时汗多，发热恶寒，饮食量增大，口干口苦，便干，舌尖红，边有点刺，脉弦数。方用自拟消瘿痈方化裁，药物组成：北柴胡、黄芩片、桂枝、白芍、刺五加、甘草片、虎杖、粉葛、肉桂、金银花、徐长卿（后下）、连翘、炒牛蒡子、玄参、板蓝根、芦根。

　　七、亚急性甲状腺炎

　　亚急性甲状腺炎，又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎，现代医学认为它是一种与病毒感染相关的甲状腺自限性疾病，其发病机制是由病毒感染引发的炎性反应，此病多因外感风热毒邪，致颈部肿痛，发热、汗出，心动过速等，呈现一派热毒壅盛之象。系风温或风热，失治误治，病邪郁久化热，此为外因，若平素性情急躁易怒，肝气郁结，气机失于调畅，气郁热结，气血阻滞不畅，此为内因，内外因相互引动，导致痰热瘀毒互结于颈前，从而导致亚甲炎的发生。其传变多循先卫气后营血之途，故临床治疗时应注意热毒在卫气营血分的不同选择阶梯性的治疗以获得最佳的疗效。

　　（一）毒蓄卫分证临床症见甲状腺突然疼痛，触痛明显，伴发热恶寒，咽痛，发热，吞咽时亦疼痛，苔薄黄，脉浮数。方用牛蒡解肌汤化裁，药物组成：牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、山栀子、丹皮、石斛、玄参、夏枯草等。

　　（二）毒壅气分证临床症见甲状腺肿大且疼痛剧烈，有颌下、耳后放射痛，疼痛拒按，吞咽时疼痛明显而吞咽困难，甲状腺部位皮肤可见微红，高热，汗出，咽痛咽干，口渴喜冷饮。舌红、少津，苔黄或黄白相间，脉数。方用普济消毒饮化裁，药物组成：黄芩、牛蒡子、生甘草、桔梗、板蓝根、马勃、连翘、玄参、升麻、柴胡、陈皮、薄荷、炒僵蚕、鱼腥草、醋延胡索等。

　　（三）毒蕴营血分证临床症见甲状腺部位疼痛拒按，吞咽时加重，有颌下及耳后放射痛，高热不退，夜间或午后发热加重，口渴喜饮。或四肢抽搐，或伴神昏谵语，或发斑疹，或吐血、衄血，舌红或绛，苔黄，脉沉数。方用清瘟败毒饮化裁，药物组成：生石膏、炒栀子、黄芩、黄连、生地、淡竹叶、玄参、水牛角、连翘、赤芍、知母、桔梗、生甘草、地锦草、丹皮等。

　　八、graves眼病

　　Graves眼病中医称之为“鹘眼凝睛证”、“鱼睛不夜证”、“状如鱼胞证”等，此病多由于情志不畅，肝郁化火生毒或肝失疏泄，气机郁滞，气滞血瘀，津液停蓄蕴结，聚湿为痰，痰瘀不能及时排出体外，蕴积于体内日久化毒，毒损目络则出现眼球突出、眼睑红肿疼痛、结膜出血等症状。若病迁延不愈日久，火热耗伤阴津，肝肾阴亏虚，水不涵木，虚火可以挟风、火、痰、瘀、毒循肝经而上行于目出现双目干涩、视物模糊、异物感、羞明等症状。疾病初期其病性多属实证，日久多为虚实夹杂证。Graves眼病之标总归于为痰、火、瘀、毒互结为病，故治法当以化痰、泻火、祛瘀、解毒、散结、明目数法并用，疏肝解郁应贯穿病程始终。

　　（一）肝火炽盛，热毒损络证临床症见眼球直视，眼睑红肿疼痛，结膜充血，畏光多泪，有异物感，甚至眼睑红肿溃烂，目眵多，常随情绪因素而加重，平素急躁易怒，或伴头晕头胀、目眩，双手颤抖，口苦，大便干，小便赤，舌红，苔黄，脉弦数。方用二明汤化裁，药物组成：决明子、石决明、白芍、佩兰、仙鹤草、白茅根、乌梅、夜明砂、黄芩片、盐蒺藜、蒲公英、牡丹皮、肉桂。

　　（二）肝郁化火，痰、浊、瘀、毒蚀目络证临床症见眼球突出明显，久久不愈，结膜充血，眼睑肿胀，眼睛胀痛，羞明流泪，视物模糊，甚至复视，或伴有有异物感，甚则眼球转动受限，不能闭眼，或急躁易怒，或胸脘痞闷，或大便干，小便赤，舌暗红伴有瘀点，苔厚腻，脉弦涩。方用军荔汤化裁，药物组成：熟大黄、荔枝核、生地黄、威灵仙、盐蒺藜、夏枯草、连翘、茺蔚子、菊花、牡丹皮、知母、天花粉、苍术、生薏苡仁、川芎。

　　九、痛风

　　痛风病名源于中医古籍，首见于朱丹溪《格致余论》，后张景岳认为其病机之本为内外合邪论，但今之痛风病机与古之痛风不尽相同，其主要是以内在因素为主所致代谢性疾病，具有独立病理机制。与风、寒、湿等外因相比，先天体质因素加饮食失宜才是其发病最主要的原因，其病机核心为脾胃升清降浊失司，脾不散精，食谷不化反生浊淤酿毒，内毒是核心要素。其病程变化可以分为“潜伏期”、“发作期”、“缓解期”三个阶段，其浊淤酿毒这一病理过程贯穿始终，病变具有“由浊致毒、由内而外、由脏及末”的特点，故辨治上应以化浊解毒为本，针对症状进行分期辨证论治。

　　（一）潜伏期临床症见口干、口苦、口粘，目涩，目痒，脘腹痞满，胃脘灼热，反酸，小便黄，大便黏腻不爽，舌淡红或舌边尖红，苔浊或薄黄，脉濡或濡数。偏于气滞浊淤者，方用自拟芳淡渗浊方化裁，药物组成：佩兰、草果、车前草、薏苡仁、土茯苓、苍术、桑枝、虎杖、茵陈、百合。偏于浊热蕴结者，方用自拟渗浊运脾汤化裁，药物组成：土茯苓、萆薢、黄芪、党参、茯苓、苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、车前子、泽泻、龙胆、威灵仙、山慈菇、甘草。

　　（二）发作期临床症见病变关节周围组织红、肿、热、痛，关节功能障碍，兼口干、口粘，小便色黄，大便干，舌红或暗红，苔浊腻或黄燥，脉细数或弦数或滑数。偏于湿浊蕴毒者，方用自拟十妙解毒饮化裁，药物组成：苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、车前草、土茯苓、龙胆、败酱草、虎杖、百合。偏于痰瘀毒结者，方用上中下通用痛风方化裁，药物组成：黄柏、苍术、防己、胆南星、桃仁、红花、川芎、龙胆、羌活、白芷、桂枝、威灵仙、六神曲、土茯苓、徐长卿。

　　（三）缓解期临床症见口干，精神不振，腰膝酸软，四肢乏力，关节屈伸不利，头晕耳鸣，动则气短，或五心烦热，自汗、盗汗，痞满纳呆，便溏或黏腻，舌淡胖或舌暗红，苔薄白或苔少，脉细弱或细数，偏于脾不散精者，方用自拟十味白术饮化裁，药物组成：佩兰、枳壳、葛根、太子参、白术、茯苓、甘草、五味子、丹参、柴胡、知母。偏于浊热蕴结者，方用健步虎潜丸化裁，药物组成：当归、川牛膝、肉苁蓉、醋龟板、干姜、知母、白芍、熟地、陈皮、黄柏

　　医案选介

　　一、糖尿病胡某，男，47岁，职员，2021年11月12日初诊。主诉：发现血糖升高半月余。病史及查体：患者于半月前单位体检发现血糖、血脂偏高，空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯2.78mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，中度脂肪肝。后就诊于天津某医院，经相关检查后诊断为2型糖尿病。患者未用西药治疗，以期中药改善化验指标及症状，故就诊于吴深涛主任门诊。刻诊：周身乏力，晨起觉口干，口苦，多饮，多食，小便调，大便黏腻不爽，夜寐安，舌红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病。浊毒内蕴证。治法：化浊解毒。处方：化浊解毒汤化裁。柴胡20g，黄芩15g，枳壳20g，黄连20g，半夏15g，白芍30g，干姜10g，熟军10g，僵蚕10g，玄参20g，丹参20g，赤芍20g十四剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。二诊：2021年11月26日。患者诉服药后诸症好转，口干、口苦症状缓解，大便通畅，无腹痛、便溏等症。查空腹血糖5.9mmol/L，舌红，苔黄，脉弦细。诸证缓解，药已中的，上方加红曲20g，以降低胆固醇，继服十四剂，煎服法同前。三诊：2021年12月10日。患者诉诸证好转，期间自己检测空腹血糖，5-6mmol/L左右，余无明显不适，故上方加鬼箭羽20g以活血通络，继服十四剂，煎服法同前。其后随访患者血糖平稳。【按】此证乃消渴病辨证浊毒内蕴者，患者周身乏力，口干，口苦，多饮，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑，此乃糖尿病高血糖毒性和脂毒性所致，亦为糖尿病浊毒内蕴之明证，故处以化浊解毒方以升清降浊，化浊解毒，使浊毒得以清化，脾胃枢机得利，气机升降有序，诸证缓解，血糖下降。

　　二、糖尿病周围神经病变曹某，女，50岁，2018年6月10日初诊。主诉：血糖升高6年伴双下肢间断麻木疼痛4月。病史及查体：患者因双下肢麻木疼痛先后于外省市各大医院辗转住院治疗中西药物遍试时有小效停即复发愈渐加重，痛不欲生。经同道介绍专程来津求治于吴师。刻下：神清精神弱，双足袜套样感，双足底及足趾麻木、疼痛、怕凉双足背、踝部及双小腿处对称性刺痛、蚁行感坐位及站立位时疼痛明显，夜间痛剧而无法入睡，伴手指震颤背部及臀部时发接触性、触电样疼痛感，口渴欲饮纳呆胃脘部有瘙痒感视物模糊乏力消瘦大便干2～4日一行，小便调舌红少苔脉弦细。查体可见下肢瘦削。辅助检查:糖化血红蛋白6.70%。糖尿病周围神经检查：上下肢周围神经源性损害。下肢动脉彩色多普勒：双下肢动脉硬化斑块形成。肝、肾功能提示大致正常。西医诊断：痛性糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。中医诊断：消渴病痛痹，寒毒顽痹证。治法：兴阳散寒、活血剔络。处方：乌头桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减。制川乌7 g(先煎)，干姜15g，桂枝35g，炙甘草15g，赤芍35g，黄芪60g，陈皮15g，烫水蛭6 g(后下)，醋莪术15g，醋乳香15g，当归30g，川牛膝20 g，怀牛膝20g，穿山龙50g，刺五加30g，木瓜30g，烫狗脊30g，盐杜仲30g，天麻15g，北沙参25g。先行1剂水煎服。后以此方化裁每3日一调方二诊、三诊后渐增制川乌剂量至45 g(先煎)。2018年6月18日四诊：始有小效痛势似减夜可小睡片刻。效不更方，上方制川乌加至60g(先煎)，加徐长卿30g，炒酸枣仁50g，白芍30g。2剂水煎服。2018年6月20日五诊：痛减至患处可触诉夜间可连睡1h欣喜不已。调整前方剂量：制川乌70g(先煎)，干姜20g，川牛膝40g，炙甘草20g，另加黑顺片20g(先煎)，法半夏30g，鸡血藤60g。4剂水煎服。治疗期间双足袜套样感、双足底及足趾麻木疼痛及冷感减轻夜间可间断睡眠近4 h。2018年6月24日六诊：诸症续缓加全蝎6g，蜈蚣2条，土鳖虫10g，炒僵蚕10g。以剔络中之寒毒，5剂水煎服。治疗期间双足背及双小腿处对称性刺痛、蚁行感始有缓解复查肝、肾功能均为正常。2018年6月29日七诊：双足袜套样感、足底及足趾麻木疼痛、怕凉症状均再减坐位及站立位时的疼痛减轻背部及臀部接触性、触电样疼痛感亦明显缓解。但近日自觉乏力此乃毒去正虚改予人参散化裁。处方：太子参30g，炙甘草20g，细辛9g，麦冬20g，桂枝30g，丹参20g，干姜15g，制远志20g，制吴茱萸10g，蜀椒10g，制川乌25 g(先煎)，黑顺片10g(先煎)，鸡血藤70g，黄芪70g，木瓜30g，白芍60g，牛膝30g，天麻15g。5剂水煎服。上方化裁扶征为主仍侮3日一调方八诊、九诊渐减制川乌之量。2018年7月11日十诊：诸症续缓夜寐尚安。前方中制川乌天麻减量加徐长卿30g，石斛30g，赤芍30g，川芎25 g，薏苡仁30g，穿山龙50g。2剂水煎服。2018年7月13日十一诊：诸症显缓又现双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛属血不养筋继以前方化裁续减制川乌并加大剂当归养血柔筋，5剂，水煎服。2018年7月18日十二诊：患者神清精神可虽尚有夜间轻痛但已减轻至可连续睡眠双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛已明显缓解，背部及臀部接触性、触电样疼痛感消失。复查肝、肾功能仍正常患者谓似重获新生并出院。【按】本案之痹痛重笃苛痼令患者苦不堪言。吴师指出其病机是寒邪冰彻结聚成毒、深伏脉络、凝滞气血、衰败元阳。前期寒毒痼结，虽有正虚然邪盛为急非大辛大热之药难以撼动痼根。患者以疼痛为主要表现故吴师处以乌头桂枝汤驱散重笃之阴霾，伸展衰败之元阳制川乌由7g逐渐加量直至70g，伍以黑顺片、法半夏相反相成、相激相荡而见著效。针对寒毒蕴结气血凝滞除用草木类活血行气药吴师亦伍虫类药搜风剔络。查体时见患者下肢瘦削，审症求因，分析此乃阳气虚馁，不灌四末，故合用黄芪桂枝五物汤扶正导阳气，通脉络以行气血。后期寒毒渐退扶正为要，患者自觉乏力，吴师认为此乃寒毒蕴结，衰败阳气。脾主四肢，中阳虚损则四肢痿痹不用，故以《备急千要方》人参散化裁以温健中阳、散寒止痛。本案因用大剂制川乌、黑顺片故3日一调方，且期间数查肝、肾功能均为正常。虽得益于大剂毒药攻邪然切不可猛浪行事宿邪胶着难化王道无近功。吴师嘱咐，制川乌的使用宜从小量起始不知者可逐渐加量以知为度，同时需定期复查患者的肝、肾功能。此外吴师常伍干姜、甘草以增效减毒。值得一提的是治疗中芍药当归、鸡血藤用于养血活血以除血痹濡养筋脉充灌四肢并可制全方辛燥之性。

　　三、糖尿病下肢溃疡王某，男，67岁，退休，2019年8月22日初诊。主诉：口干、口渴间作20余年，伴左足跟破溃2月余。病史及查体：患者糖尿病病史20余年，平素皮下注射门冬胰岛素30注射液治疗，血糖控制尚可。两月前因车祸致左足跟外伤，经外科止血、缝合治疗后伤口难以愈合，曾多次于外科住院治疗，伤口仍有破溃。遂求治于中医。刻诊：患神倦乏力，疮口颜色灰白，麻木不知痛觉，双下肢肿胀，疮口未见化脓，周围干燥，触之发凉，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：双下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化闭塞症。西医诊断：2型糖尿病性下肢溃疡。中医诊断：消渴病脱疽。阳虚寒凝，浊瘀阻络证。治法：温阳润通，托毒生肌。处方：阳和汤合当归四逆汤、补阳还五汤化裁。麻黄10g，白芥子15g，甘草10g，熟地45g，鹿角胶20g，炮姜10g，桂枝30g，生黄芪60g，赤芍30g，川芎15g，当归20g，牛膝20g，鸡血藤30g，水蛭6g，地龙20g，桃仁20g。七剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。二诊：2019年8月30日。患者诉服药后伤口处发热，有微痒，神疲乏力稍好转，但双下肢仍肿胀不消，舌脉同前。予上方加生黄芪至120g，制附子10g，茯苓20g，炒白术20g，益母草30g，防己20g。十四剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。三诊：2019年9月15日。患者自觉下肢皮温升高，疮口皮色亦转红润，少许肉芽生出，时觉疮口处发痒，且有麻木疼痛之感，双下肢水肿较前减轻。效不更方，上方继服十四剂，煎服法同前。其后随访患者半年，皆以上方化裁进退，溃疡伤口愈合如初。【按】吴深涛教授认为糖尿病下肢血管病变及溃疡发生的病机主要在于阳不导气，寒凝血瘀，浊毒内蕴，治疗应针对这一病机施以温阳润通，消瘀化浊之法。重用生黄芪，使气帅血行，托毒生肌；寒凝痛甚者加川乌、草乌等大辛大热之品，以毒攻毒，破寒凝，散阴霾；并加入藤类及虫类药，以引经通络，破血逐瘀。

　　四、早期糖尿病肾病袁某，女，40岁，职员，2018年9月16日初诊。主诉：口干、口渴间作4年，伴尿频尿浊半年。病史及查体：患者2型糖尿病病史4年余，近一年因工作压力加重，降糖药物服用不规律，血糖波动较大，空腹血糖最高达17mmol/L。半年前患者出现腰部酸痛，夜尿频数、小便混浊，心烦不寐等症并逐渐加重。现患者时有腰痛，夜尿5-6次，小便泡沫多，心烦不寐，疲劳纳呆，双下肢无力消瘦，口干苦而不欲饮，舌暗红，苔白微黄而干，脉沉弦。辅助检查：空腹血糖：9.7mmol/L；尿常规：尿糖+2，尿蛋白+2，尿潜血+。西医诊断：2型糖尿病性早期肾病。中医诊断：消渴病肾病。心肾不交，肝木失养兼有浊瘀。治法：交通心肾，清肝化浊。处方：白茯苓丸化裁。白茯苓20g，黄连10g，萆薢15g，天花粉30g，太子参25g，熟地黄30g，元参20g，覆盆子20g，石斛15g，磁石25g，蛇床子15g，丹参25g，川芎12g，鸡内金25g。七剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。二诊：2018年9月25日。患者服用上方三剂即尿频大减，服用七剂后已减至每夜2次，腰酸痛、心烦不寐、口苦乏力等症状亦有缓解，舌暗红，苔白，脉沉弦。查空腹血糖：8.2mmol/L，尿常规：尿糖+2，尿蛋白+。上方去川芎、黄连，加芡实25g，山萸肉20g。十四剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。三诊：2018年10月22日。患者服药后自觉初诊症状明显减轻，夜尿1次或无，口苦消失，夜寐转安，舌红，苔薄白，脉沉细少弦。查空腹血糖：7.3mmol/L，尿常规：尿糖+，尿蛋白—。予上方继服十四剂，煎服法同前。后随访患者2月，症状基本消失，血糖控制良好，尿常规正常，并逐渐减少降糖西药用量，改服中成药长期维持效果良好。【按】此位患者为早期糖尿病肾病，症状表现以夜尿频繁合腰酸乏力为主，伴有口干口苦烦躁，尿浊等，证属心肾不交，肝木失养兼有瘀浊。故治以交通心肾，清肝化浊之法，方选王肯堂治疗肾消之白茯苓丸加减。全方补益脾肾，并融养阴清热利湿化瘀于一体，扶正祛邪，既疗肾脏之疾患，又治消渴之病源，契合病机，故见捷效。

　　五、终末期糖尿病肾病患者，男，54岁，2020年7月23日初诊。主诉：血糖升高5年余，血肌酐升高2年，伴倦怠乏力。患者5年前发现血糖升高，测空腹血糖：8～9mmol/L、餐后2小时血糖：12～13mmol/L，服用二甲双胍片，0. 25g，Tid，阿卡波糖片，50mg，Tid，治疗后患者血糖控制欠佳，遂逐渐调整为胰岛素治疗。2年前患者血肌酐升高，中、西药物均遍试，时获小效，但普遍顽固性居高不下，经他医介绍特来吴老师门诊求治。目前降糖方案为：门冬胰岛素30注射液早20IU，晚16IU，平素空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2小时血糖控制在12mmol/L左右。刻诊症见：精神萎靡，倦怠乏力，面色晦暗，胃脘时胀，眼肌瞩动，大便偏干，依赖开塞路辅助通便，舌暗红、苔薄白，脉弦。血肌酐：172umol/L↑(正常范围44～115μmol/L)。西医诊断：糖尿病肾脏疾病。中医诊断：肾消(毒瘀互结、脾虚浊淤)。治法：益气化浊、活血解毒。处方：予益气解毒活血汤加减。连翘20g。葛根15g，熟大黄10g，大黄炭20g，桃仁20g，红花10g，生地黄20g，当归15g，赤芍20g，川芎30g，柴胡15g，炒枳壳20g，生甘草10g，黄芪70g，陈皮15g，荷叶15g，紫苏叶15g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2020年7月30日二诊：症状稍有改善但仍大便不畅。上方熟大黄加至15g以增解毒泻下之力，当归加至30g以助润肠通便，加积雪草50g清热解毒，去陈皮、紫苏叶，14剂，服法同前。2020年8月13日三诊：症状进一步缓解 ，现大便每3日一行，舌红少苔、舌苔根黄，脉弦细。腑气仍欠通畅，上方化裁：熟大黄改生大黄15g(后下)助通降腑气，黄芪加至90g以益气托毒，加紫苏叶10g理气化浊，去赤芍，红花减量至7g，连翘减量至15g， 14剂，服法同前。2020年8月27日四诊：患者2020年8月26日于天津医科大学总医院复查血肌酐：125μmol/L↑(正常范围44～115μumol/L)；24小时尿蛋白：812mg 24h↑(正常范围30～150mg/24h)；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：187.06mg/g，尿肌酐：68.1mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：274.7mg/g↑(正常范围0～30mg/g)；血常规：红细胞：4.21×1012/L↓(正常范围4.3～5.8×1012/L)，血红蛋白：129g/L↓(正常范围130～175g/L)，余未见明显异常。患者诉近日严格控制饮食，血糖控制尚可，但大便仍欠畅。舌红体瘦，苔薄微腻。上方生大黄加至20g(后下) ，14剂，服法同前。患者服药后病情稳定，时发呕恶，继以上方加枇杷叶15g清胃降逆，2020年12月24日患者复诊，查血肌酐：102μmol/L↑(正常范围44～115μmol/L)；24小时尿蛋白：576mg/24h↑(正常范围30～150mg/24h)；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：154.07mg/g，尿肌酐：47.5mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：324.4mg/g↑(正常范围0～30mg/g)。患者欣然，诉大便通畅，胃胀呕恶亦减，舌红苔黄，上方加石莲子50g清心益肾以资巩固。后患者继续服用中药汤剂，血肌酐虽有所波动，但多在正常范围内，大便1～2日一行，无须开塞路辅助排便，眼肌瞩动彻底缓解，精神状态转佳，生活质量得到明显改善。【按】：患者罹患糖尿病10余年，苦于血肌酐居高不下，惧怕难逃透析。病久虚实夹杂，精神萎靡，胃脘时胀，此脾虚失运，为本；面色晦暗，大便偏干，血肌酐等毒素水平居高不下，舌暗红，此“瘀”“毒”“浊”互结，为标。“初为气结在经，久则血伤人络”，本案即守王清任解毒活血汤法不变，配合当归补血汤扶正托毒而获效。方中连翘清热解毒葛根升阳透毒，大黄泻下浊毒，葛根与大黄相配，斡旋中焦，复脾升胃降之能；桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎即桃红四物汤之意，行络中之瘀滞。柴胡、赤芍、枳壳、甘草取法四逆散，理气以助活血。黄芪、陈皮、荷叶、紫苏叶益气健脾、利湿化浊，气运独化，则毒失其源而其性自断。本方得益于大黄、黄芪的巧妙配合。吴老师认为，生大黄走而不守，主峻下泻其浊；熟大黄守而不走，主缓下解其毒；大黄炭，炭者人血，尤善吸附血络之毒，促其由血分转出而排解。三者不仅可单用，亦可合用治之。本案患者首诊时大便质干，需开塞路方可排便，即以熟大黄和大黄炭投石问路，不效时循序渐进，渐增其量。腑气若仍欠通畅，方改用生大黄“推陈致新”。此外，吴师常以大剂黄芪伍以当归，取当归补血汤气血双补之意，扶正以助托毒外出。但患者胃脘时胀，故用大剂黄芪益气托毒时须用陈皮、紫苏叶理气宽中以防其壅滞脾胃。本方治疗5月后，血肌酐由172μmol/L降至正常范围102μmol/L，诸恙渐释，可见此方疗效之确切。

　　六、亚急性甲状腺炎患者，女，52岁， 2022年4月21日初诊。主诉：发热、颈痛9个月余。病史：患者2021年7月因颈前疼痛、发热查动态红细胞沉降率(ESR) ：15 mm/h，C反应蛋白(CRP) ：0.24 mg/dl；游离甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.10 pmol/L、游离甲状腺素(FT4)13.33 pmol/L、超敏促甲状腺素(HTSH) 4.418 μIU/mL；甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺弥漫性病变。诊断为亚急性甲状腺炎，采用激素冲击治疗，予醋酸泼尼松片口服45 mg，每日1次，后随病情逐渐调整剂量。药后发热、颈痛缓解，然减量或停药时症状即反复，迭治数月仍无法撤药，伴心悸、多汗及咽痛、体重增加，遂前来就诊。刻下：口服醋酸泼尼松片2.5mg，每日1次，减药或停药则持续低热，体温约37.5°C，伴颈咽部疼痛、焦虑、心悸;舌暗红、苔白浊，脉弦。西医诊断：亚甲炎。中医诊断：瘿病，湿热蕴毒证。治法：治以清热解毒化湿。处方：土茯苓30g，秦皮20g，金银花15g，连翘20g，车前草20g，夏枯草20g，鱼腥草25g，当归15g，地骨皮20g， 白芍20g，麸炒白术20g，葛根15g，丹参25g，北柴胡15g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。嘱患者继续口服醋酸泼尼松片2.5mg，每日1次。2022年5月5日二诊：患者症状未见明显好转，且新现便溏，大便每日3或4次，舌淡、苔白干，脉沉细弱。此为阳虚毒滞之证，治以扶阳败毒，处方：熟地黄20g，黄芪20g，连翘20g，桑白皮15g，黄芩10g，鱼腥草20g，马齿苋30 g，蜂房20g，蝉蜕6g (后下)，荆芥穗10g，防风10g，肉桂6g，芦根25g，甘草25g，薏苡仁30g， 炒牛蒡子30g，川芎15g。14剂， 煎服法同前。嘱患者继续口服醋酸泼尼松片，剂量同前。2022年5月19日三诊：患者诉药后颈咽疼痛明显减轻，故于服药1周后自行停用激素。复查ESR：16mm/h， FT3：4.28 pmol/L， FT4：12.23 pmol/L，HTSH：3.884μIU/ml；甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺弥漫性病变。现时觉低热、微恶寒，时自汗，吞咽时仍有咽痛，心悸未作，情绪改善，大便已成形，日1行，舌质略暗、苔白，脉小弦。此为邪自里出表，余毒留恋于半途，治以疏和少阳，清热解毒，方以自拟柴胡解毒饮化裁。处方：北柴胡20g，桂枝15g，黄芩15g，刺五加30g，甘草10g，虎杖30g，赤芍20g，枇杷叶15g，肉桂6g，金银花20g，徐长卿25g (后下)，连翘20g，牛蒡子20g，玄参20g，板蓝根20g，芦根30g，延胡索20g。14剂，煎服法同前。嘱患者停服激素。2022年6月9日四诊：患者颈部及咽部症状已基本消失，但近2日又出现泄泻，大便每日4或5次，自诉用艾灸止泻。现自觉微热、恶风，伴自汗，舌淡、苔白，脉细。此时毒热已挫，脾虚湿浊始现，治以益气健脾，升阳除湿。方以升阳益胃汤加减，处方：太子参20g，麸炒白术20g，黄芪15g，黄连7g，陈皮12g，茯苓20g，泽泻15g，芦根25g，羌活15g，独活15g，北柴胡15g，白芍20g，干姜10g，清半夏12g，白茅根25g，青蒿20g。14剂，煎服法同前。2022年6月23日五诊:患者诉微热、恶风基本消失，体温正常，现乏力，自汗，泄泻已止，大便仍不成形，日1行，舌淡红、苔薄白，脉弦细。在四诊方的基础.上黄芪增至30g，加桂枝15g。14剂，煎服法同前。2022年7月7日六诊：患者无发热颈痛，乏力减轻，偶有自汗，活动后较明显，大便已成形，日1行，舌淡红，苔薄白，脉弱。善后以白虎加人参汤合玉屏风散化裁，处方：生石膏30g，知母20g，甘草10g，太子参20g，黄芪15g，防风10g，炒白术20g，浮小麦30g，酒萸肉20g，煅赤石脂20g(先煎)。14剂，煎服法同前。2022年10月随访，患者诉颈痛及发热未反复，汗出、乏力较前缓解，纳寐可，未再服用激素。复查ESR：15 mm/h， CRP：0.30mg/dl， FT3：4.08 pmol/L，FT4：12.02 pmol/L，HTSH：3.731μIU/ml，均未见明显异常。【按】：此案患者口服激素已9个月余，发热、颈痛等仍有反复，虽甲状腺功能及炎症指标无异常，但症状顽固胶着，迭治不效，属内毒之临床表现。首诊试以清热解毒化湿之法，然药后现便溏，舌淡、苔白干，脉沉细弱，气伤而虚阳上浮，又为苦寒凉遏而成虚阳毒滞之变，遂二诊改用和阳败毒之法，以熟地黄补血滋阴，黄芪助阳生血，川芎行气活血，肉桂温阳散寒，连翘、黄芩、桑白皮宜散在表之毒，荆芥穗、蝉蜕、防风等清疏之品宣通阳气，鱼腥草、马齿苋、蜂房、牛蒡子、甘草相伍，增强解毒之力而无伤阳之弊。三诊时患者颈咽痛症状有所减轻，然因正虚不胜毒，至半表半里而留恋少阳，施以自拟柴胡解毒饮，清解肝经热毒，疏和少阳。四诊患者发热及颈咽部主要症状已基本消失，此时毒热已挫，浊毒得消，激素终得停撤，然脾虚湿浊始现，其泄泻为清气趋下，所发之热为阴火，故用李杲升阳益胃汤甘温除热。五诊患者泄泻已止，但自汗、乏力明显，黄芪增至30g增强益气托毒之功，加桂枝15g调和营卫。六诊患者症状进一步改善，发热颈痛未发，久病初瘥，仍有体虚自汗，以白虎加人参汤合玉屏风散加减善后。回顾治疗全程，和阳与化浊并用，疏木与培土相贯，解毒之法贯穿始终，最终毒去病解。

　　七、特发性水肿许某，女，75岁，退休，2015年12月27日初诊。主诉：口干、口渴间作10年，伴颜面水肿1月。病史及查体：患者糖尿病病史10年，曾多次因血糖控制欠佳于我院门诊及住院治疗。现降糖方案为皮下注射赖脯胰岛素注射液50R早16IU，晚8IU，空腹血糖控制在6-7mmol/L左右，餐后2h血糖控制11-13mmol/L左右。1月前患者无明显诱因出现进行性尿量减少，颜面浮肿，曾于燕郊人民医院查尿常规、肝肾功能示正常。遂就诊于我院门诊。刻诊：神清，精神可，口干不欲饮，周身乏力，颜面水肿，眼睑肿胀明显，时有头晕，偶心悸，双下肢疼痛怕凉，纳差，寐可，小便量少，大便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿。脾肾亏虚，湿浊内蕴证。治法：健脾益肾宣肺，温阳利水消肿。处方：防己黄芪汤、真武汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。制附子10g，茯苓60g，赤芍30g，干姜10g，防己30g，生黄芪30g，炒白术20g，甘草10g，益母草60g，刺五加30g，桂枝30g，葶苈子30g，桑白皮0g，车前子20g，地龙15g，大枣5枚。七剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。二诊：2016年1月5日。患者服用上方后颜面水肿较前好转，头晕心悸症状明显减轻，小便量增多，近日觉腰部疼痛，晨起尤甚，活动后减轻，舌淡红，苔白，脉沉细。上方加川芎15g，肉桂10g，五爪龙30g。七剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。三诊：2016年1月13日。服上方3剂后即觉腰痛明显减轻，但仍觉颜面肿胀，周身乏力，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予上方加生黄芪至60g，陈皮12g。七剂，日一剂，水煎300ml，早晚分服。四诊：2016年1月20日。服药后颜面水肿、乏力症状消失，二便调，未诉其他不适。两月后随访，颜面水肿症状未见反复。【按】吴深涛教授治疗水肿多遵《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，从肺脾肾三脏论治。此患者水肿为特发性水肿，其辨证有别于心源性、肾源性、肝源性水肿。此类病证应三脏同调，宣肺气，益脾土，温肾阳，兼以活血利水，用药精奇，疗效显著。

　　八、痛风吴某，男，43岁， 2019年11月14日初诊。主诉：左足大趾隐痛间作3月，加重10天。病史及查体：患者3月前痛风发作，发作时左足大趾疼痛，查SUA：600umol/L，口服非布司他片80mg Qd治疗后症状缓解，SUA降至440umol/L，后因饮食不节致疼痛间作，至今按原剂量规律口服非布司他片。10天前患者因食用海鲜后左足大趾隐痛又发，复查SUA：522umol/L，今为求综合治疗就诊。现症：左足大趾隐痛，未见肿胀、发热及关节畸形。平素寐差，入睡难，纳少，大便溏，每日1-2次。舌淡，苔白润，脉濡。既往2型糖尿病病史5年，现口服盐酸二甲双胍缓释片0.5g Qd，FBG：7-8mmol/L，2hPG：9-10mmol/L。西医诊断：痛风性关节炎、2型糖尿病。中医诊断：浊毒痹(缓解期)、消渴病。中医辨证：气滞浊淤证。中医治法：芳香化浊，淡渗利湿。主方：芳淡渗浊饮化裁。处方：土茯苓50g，百合35g，佩兰20g，车前草30g，吴茱萸10g，苍术15g，薏苡仁30g，黄连6g，茵陈35g， 秦皮25g， 虎杖15g。十四剂，日一剂，早晚分服。西药非布司他片原量继服。2019年11月28日二诊：左足趾关节隐痛较前缓解，纳可，大便已成形，每日1次。血糖平稳，FBG：5.5-6.8mmolL， 2hPG： 7.1-8.0mmolL。舌淡，苔润，脉濡。予前方加龙胆15g。十四剂，服法同前。嘱停服非布司他片，下次就诊前复查SUA。2019年12月12日三诊：昨日患者复查SUA：398pumo1L，左足趾偶有隐痛，大便每日1次。舌淡，苔白，脉小滑。治以祛痰化瘀，清热解毒，投以上中下通用痛风方。处方：胆南星12g，黄柏10g，苍术15g，六神曲15g，川芎15g，桃仁20g，白芷15g，龙胆15g，防己20g，虎杖20g，威灵仙15g，桂枝20g，红花10g， 土茯苓40g，百合20g。十四剂，日一剂，频服。2019年12月26日四诊：5剂药后左足趾关节隐痛消失，至今未发，昨日复查SUA：344μmol/L，状态平稳，食欲、体力可，夜寐好转，入睡较前容易，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脉濡。处方：前方去白芷，加败酱草30g，砂仁5g (后下)。十四剂，服法同前。嘱停服非布司他片。患者半年后陪同其家人就诊，知自觉饮食控制，己停服非布司他片，血尿酸水平控制在313-345umol /L，痛风至今未再复发。【按】患者曾有痛风急性发作，虑其复发，故求治于中西医结合治疗。患者于痛风性关节炎缓解后规律口服降尿酸药物，因饮食不当致血尿酸水平复升，可见单纯使用降尿酸药物病情缓解具有不稳定性，亦不能防止痛风复发。初诊时，患者关节炎症状不明显，血尿酸水平升高明显，患者血糖控制不佳，考虑二者相互影响，故以降尿酸治疗为主，兼以调节血糖。吴师认为，从病变阶段来看，本案患者虽属浊毒痹之缓解期，但综合舌脉分析，本次病机为中焦气机升降失司，浊淤初结，为潜伏期常见。二诊时，左足趾关节隐痛较前缓解，血糖控制平稳，故效不更方，加龙胆增强利湿解毒之力。至三诊时，血尿酸较就诊前下降124umol/L，患者左足趾隐痛频率减少，脉象由二诊时脉濡转为小滑。“小滑”为渐趋滑象，尚未表现为典型滑脉，说明浊淤去而痰象初显，为防化热，故转投上中下通用痛风方以祛痰化瘀，清热解毒。四诊时症状及化验指标皆明显好转，酌加败酱草、砂仁以解毒活血、化湿行气。白芷与败酱草功效相似，皆具有除湿排脓、活血之效。但白芷性温，药用偏于上焦，尤擅治疗头面部疾病；败酱草性凉，药用偏于中下二焦，还兼具解毒之用，故以败酱草代白芷，吴师用药之精准可见一斑。

　　九、便秘阎某，女，41岁，2019年7月15日初诊。主诉：排便艰涩不畅10年余，加重伴胸闷太息2周。病史及查体：既往2型糖尿病病史12年，现血糖控制尚可。颈动脉硬化，斑块形成，高脂血症。心电图提示：心肌缺血。刻诊：便干，努责难出，2日一行，需服药助便。平素精神不振，耳鸣似蝉，舌淡苔白，脉沉细弦。西医诊断：糖尿病便秘。中医诊断：便秘，精血亏虚证。治法：治以益精养血，润肠通便。处方：处以润魄汤加减。当归30g，炒莱菔子30g，郁李仁30g，火麻仁20g，熟大黄7g，生白术45g，桃仁20g，升麻10g，太子参20 g，蜜紫菀30g，锁阳20g，酒苁蓉20g，丹参25g。七剂，水煎温服，每日1剂。2019年7月22日二诊：大便2日一行，较前容易排出，但有大便不畅感，肠鸣及矢气增多，偶有腹胀。现己经停服西药泻药，胸闷较前明显减轻，精神状态亦转佳。舌淡苔白，脉沉。上方加制首乌20g。14剂，服法同前。原方化裁共进35剂，诸症消失，排便顺畅，精神状态好转，心情愉悦。随访6个月，未再复发。【按】该患者排便艰涩10年有余，病程长，兼症纷杂。下焦不通则上焦壅滯，在上焦表现为耳鸣、时胸闷太息；在下焦表现为大便艰涩不畅。肾藏精，充于脑，肾之精血不足发为耳鸣。精神不振，舌淡苔白，脉沉弦则阳气不振，脉道不充。辨为精血亏虚证。同时兼有胸闷、心肌缺血之表现，予丹参以活血祛瘀，养心通络。二诊时，肠鸣、矢气增多，排便较前容易，仍有大便不畅感，此为气机通畅，糟粕下行之征，当乘胜追击，予制何首乌增强养血滋阴、润肠通便之功。在祛邪的同时予以扶正，且缓下有度，逐渐恢复肠道功能。