雷云 等 针会天下
武连仲,天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授,著名的中医脑病专家,天津市名中医,第三批全国名老中医,从事针灸临床、教学和科研工作50余年,精于辨证治疗脑病及多种疑难杂症,总结“神的生理病理”“中风病机”等理论,造诣极深,曾发表70余篇学术论文,著有《汉英双解针灸大辞典》《武连仲教授神针妙论》《针灸新悟》《中国针灸妙论技法》等20余部专著。笔者有幸师从武连仲教授临证学习,言传身教,深感其对动眼神经麻痹的针刺疗法有独到的经验,受益匪浅,现将其经验介绍如下,以飨同道。
动眼神经麻痹,发病病因复杂多样,多由病毒感染、脑外伤、眼外伤、糖尿病、脑梗死等损伤或压迫动眼神经所致,主要表现为同侧眼睑下垂、眼球运动障碍、复视、患侧瞳孔扩大、瞳孔对光反射减弱或消失。该病发病率较低,目前临床症状尚无明确的检查、诊断策略,治疗缺乏特异性,因而容易误诊、漏诊,贻误治疗时机。
大量临床研究证明针刺疗法对于治疗动眼神经麻痹疗效确切,不良反应少,安全性高,远期疗效较好。武连仲教授采用针刺法治疗动眼神经麻痹,根据其多年丰富的临床经验,从辨证总纲、理论创新、针刺手法、穴位针感等方面总结出一套独到的学术思想,具有较高的临床应用价值。
1 表里、经络辨证论治为总纲
武老在中医整体观的理论指导下,结合临床实践,从表里、经络辨证角度分析本病的病因、发生发展、治疗方法及预后转归。
本病发病病因在于表里之别,风邪入络责之于表,即《景岳全书》言“表证者,邪气之自外而入者也。”风为百病之长,善行数变,夹寒、夹热、夹湿、夹燥客于经络,针刺以双侧风池为主,风池穴采用循经刺法,配合谷、阳溪、外关以祛风散邪。
脏腑气血不足责之于里,使得气血运行受阻,经络失养,邪自内生,针刺以风池、完骨、天柱为主,风池穴采用横刺法,配曲池、中渚、阳溪以扶正祛邪,养血益髓。
武老认为西医学中发病1~2周为急性期与中医发病的传经思想是一致的。《伤寒论》中论述了关于外感性疾病的一般传变规律,当外邪侵袭人体时,首先客于太阳经,依次阳明、少阳……至厥阴。“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于络脉”。
发病初期,外邪浮于络,病位表浅,武老主张此期针刺以毛刺法为主,如睑缘攀刺法、眼周局部毛刺,选穴宜少,不宜行手法刺激。
发病中后期,病邪入于经脉,邪正相争,正胜邪亦胜,此期宜深刺,如睛明穴针刺30~50 mm,同时选穴宜多,依据远近取穴、对症选穴、循经取穴的原则,部分穴位行相关手法刺激,如风池穴,进针时以提插补法,重插轻提,行针时以捻转补法,以激发经气,扶助正气抗邪,预后良好。
2 维筋相交、巨刺治疗为大法
“维筋相交”指十二经筋相互维系,左右上下相交,即头部一侧的经筋和对侧肢体的经筋相互连结、相互交叉的部分。“维筋相交”一词最早见于《内经》,《灵枢·经筋》云:“足少阳之筋……支者,结于目眦为外维……维筋急,从左之右,右目不开,上过右角,并跷脉而行,左络于右,故伤左角,右足不用,命曰维筋相交”。
“维筋相交”理论体现在“巨刺法”“缪刺法”的临床应用上,即左病右取,右病左取,上病下取,下病上取。巨刺,九刺之一,《灵枢·官针》谓:“巨刺者,左取右,右取左”。巨刺是根据经络气血阴阳相贯、左右对应、上下互调而采用的选穴针刺方法。
巨髎是足阳明胃经精气最旺盛的代表穴,阳明经又为多气多血之经,针刺巨髎可激发人体正气,调节气血运行。颔厌穴位于足少阳胆经最高点,是胆经维筋相交原理的代表穴,与肢体起着交叉对应的关系,包括交叉支配的作用,可调节治疗对侧证候。
武老认为,通过巨刺颔厌、巨髎穴能够纠正气血左右偏盛偏衰,从而抑急扶缓,平衡经气,以调节全身气机。针刺时应注意施针的先后顺序,先取健侧颔厌、巨髎,以疏通经脉,调和阴阳;再取患侧穴位,以祛邪扶正。同时,颔厌穴维筋相交的特性,与现代医学神经系统锥体交叉束相呼应,巨刺健侧颔厌,能有效调节相应神经及大脑皮质,反射性刺激动眼神经,兴奋患侧局部肌肉。
3 针刺手法及得气要领
3.1 睑缘攀刺法
局部睑缘采用的攀刺法,又名缘刺法、挂针法,以多针浅刺、针如毛发、细密群立为特点,是武老根据毛刺法创立,即“刺浮痹于皮肤也”,《素问·刺要论》曰:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道”。
操作时嘱患者闭眼,操作者左手绷紧患者患侧上眼睑睑缘,右手持针沿睑缘的边缘从左向右轻轻点刺,如蜻蜓点水一般,刺激量多少、程度、频率与病情严重程度呈正相关,反复操作3次,不留针,手法宜轻柔,针刺力度均匀,谨防刺伤患者眼球。
武老认为此类患者因感受风邪,邪气客于经脉皮部,故以毫针浅刺于皮肤,疏风散寒,调和营卫气血,疏理皮腠,寓复于补,寓浅于补,既能导邪外出,又安未受邪之地,恢复眼睑司开阖的功能。结合现代医学,眼周局部针刺、睑缘攀刺,直接刺激了支配眼球运动肌肉的肌腱、肌梭等组织,增强了神经肌肉兴奋性收缩耦联,促进了神经功能的恢复。
相关研究表明,针刺眼眶周围能够促进促神经生长因子的生成或神经递质的释放,改善神经肌肉之间的关系,从而促进动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复,调节眼眶及眼球周围的血液供应,有效改善动眼神经麻痹的症状。
3.2 风池刺法
风池四刺是武老总结多年临床经验而创立的针刺操作手法,包括循经刺、通经刺、通关法、横刺法。
在治疗动眼神经麻痹中,根据疾病发展分期采用不同刺法,发病早期,病邪浮于表,风池穴采用第一种刺法(循经刺),即向对侧眼球内眼角方向,向内、上方斜刺,进针13~25 mm,施捻转提插泻法,以针感向头顶方向放射为度。风池是胆经与阳维脉的交会穴,阳维脉主表证,《难经·二十九难》载:“阳维为病苦寒热”,故泻之可解表清热,而风为百病之长,故风池既可疏散风邪,亦可疏散其他六淫之邪,本病治以祛风散寒、疏通经络。
发病中后期,病邪入里,风池穴改为第四种刺法(横刺法),即向对侧风池透刺,刺入35~70 mm,施提插捻转补法,治以扶助正气,调和气血,健脑调神,改善椎-基底动脉系统供血。
风池穴位置特殊,为呼吸、循环等基本生命中枢所在,针刺容易发生危险,故应在熟悉其局部解剖的基础上进行针刺治疗,针刺不宜过深,以防造成事故。
3.3 针感特色
《灵枢·九针十二原》曰:“刺之要,气至而有效。”传统观点认为,得气是取得疗效的基础。武老将患者得气感归纳为10种针感,即“酸、麻、重、胀、痛、凉、热、窜、动、抽”。从生理学上讲,“酸”是肌肉的感觉,“麻“是神经的感觉,“胀”是骨膜的感觉,“痛”是血管的感觉。“窜、动、抽”是他觉的针感,表现为患者身体局部、关节、肢体的动态化,具有客观性、可量化性,体现了现代针刺手法的量学特色。
武老在针刺治疗过程中,尤其强调穴位针感,同一穴位的不同进针手法、进针方向、进针深度、行针手法可产生不一样的针感及疗效。进针时,讲究轻(用力轻巧)、巧(巧劲,进针时避免力度生硬)、快(进针速度快)、弹(指下而有上,进退自如)、借(借力以激发经气);运针时,讲究针刺手法的量学标准,即得气即止,见痛即止,并注重患者的自身感觉,充分发挥针与穴的作用。
如:阳白穴三透,分别向外上方、外下方、内下方斜刺,针感向不同方向放射,使局部皮肤、肌肉产生抽动感,从而激发经气,一穴透多经,一穴多效;四白穴直刺,提插补法,以针刺处周围出现窜、动、抽针感,并向眼部放射为度;攒竹穴采用交经刺,针尖朝向内下方斜刺向鼻根处,使足太阳膀胱经气交于足阳明胃经,起到一穴贯两经的作用;鱼腰、丝竹空、瞳子髎按照逆时针方向斜刺进针,联络多经,疏通经气。
4 典型案例
患者,女,62岁,于2017年2月20日就诊。
主诉:右侧上睑下垂伴视物重影1月余。
现病史:于2017年1月9日因感冒后出现右侧上睑下垂,伴视物重影,头痛,恶心呕吐,周身乏力,就诊于天津市某医院,查颅脑MRI示:双侧基底节腔隙灶,考虑动眼神经麻痹(病毒感染),予相关药物(具体不详)治疗后症状无明显好转出院。1月15日就诊于当地中医院接受针刺治疗,辅以口服维生素B1、维生素B12片,持续治疗半月后症状未见明显减轻。刻下症:神清,精神可,右侧上睑下垂,伴视物重影,无头晕,间断性偏头痛,纳可,寐可,二便调;舌淡红、苔薄白,脉浮缓。
既往高血压病史30余年,平素口服降压药物,血压控制良好。无糖尿病及其他脑血管病病史。
查体:四肢肌力V级,右侧上睑完全下垂,右眼球向外斜视,向内运动受限,瞳孔内侧缘距离内眼角0.8 cm,左右瞳孔不等大,左∶右=4 mm∶6 mm,右侧瞳孔对光反射减弱。
西医诊断:动眼神经麻痹(右侧)
中医诊断:睑废(外感风寒证)
治则:疏风散寒,调和气血。
治法:针刺治疗。
取穴:①巨刺法:巨髎、颔厌;②局部配穴:局部睑缘;③邻近取穴:睛明、四白、阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎;④远隔取穴:风池、曲池、偏历、外关、合谷。
患者取仰卧位,选取0.25 mm×40 mm毫针,颔厌、巨髎穴均采用巨刺法,先针刺健侧,再针刺患侧,针刺颔厌时与皮肤呈45°角,沿头维方向斜刺10~ 15 mm,巨髎穴直刺10~15 mm;局部睑缘采用攀刺法;阳白穴三透,分别向外上方、外下方、内下方斜刺10 mm;攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎呈顺时针方向向右平刺10~15 mm;睛明穴皮部浅刺;四白穴直刺 15 mm,提插补法,以针刺处周围出现窜、动、抽针感,并向眼部放射为度;风池穴采用武连仲教授定义的第一种刺法,即向对侧眼球内眼角方向,向内、上方斜刺,按照天、人、地三部法提插进针13~25 mm,行针时施以捻转泻法。曲池、偏历、外关、合谷等阳经穴均直刺,沿经脉循行而刺,刺入15~33 mm,留针30 min,每日治疗1次,每周治疗5次。
针刺治疗第6天,右侧上睑轻度上抬,眼裂宽度为6 mm,瞳孔较前变小(左∶右=4 mm∶5 mm),仍有眼球运动受限,视物重影,故调整睛明穴刺法,选取0.25 mm×40 mm毫针,针刺时操作者左手将眼球拨向外侧固定,避开眼球,紧靠眶缘垂直进针,深刺33 mm,留针30 min,起针后按压5 min。
针刺第9天,眼球向内运动受限改善,瞳孔内侧缘距离内眼角 0.4 cm,视物重影有所减轻,偶有头痛,调整远端穴位配伍:取风池、完骨、外天柱(后发际正中直上0.5寸,旁开2.3寸,天柱穴外1寸)、阳溪、曲池、外关、合谷、中渚。
针刺第13天,右侧上睑明显上抬,眼裂宽度10 mm,眼球向内运动明显改善,瞳孔内侧缘距离内眼角0.2 cm,右侧瞳孔大小恢复正常(左∶右=4 mm∶4 mm),瞳孔对光反射恢复正常,无头晕头痛。
针刺第18天,右眼睑完全上抬,左右眼裂大小一致(左∶右=12 mm∶12 mm),右眼视物略有重影。
针刺第20天,右眼视物清晰,眼球向内运动正常,患者结束治疗,随访1个月,未再复发。
5 小结
动眼神经麻痹,中医称之为“目偏视”“上胞下垂”“痿病”“睑废”等,属于中医学经筋病之“筋纵”范畴。
武老认为本病病因病机在于脏腑气血不足和风邪入络,或风痰阻滞经络,或外伤导致瘀血阻滞,从而使气血运行受阻,经络失养,以致眼周筋络功能失约,出现眼球运动异常及眼睑下垂等症状。
《灵枢·大惑论》载:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上出于脑,后出于项中”。
因此,治疗本病关键在于辨证论治,分辨疾病发展阶段及相关证型,按照“理、法、方、穴、术”的原则进行针刺,治疗过程中以“维筋相交”理论为核心,强调巨刺颔厌、巨髎穴时宜先刺健侧,再刺患侧;发病早期风池穴采用循经刺法,发病中后期风池穴采用横刺法等。同时,每个穴位操作均体现出针刺的手法量学性,要求穴位定位、针刺角度、深度,行针的力度、幅度、速度及时间达到客观化、可测量化,使针刺操作具有可复制性,临床具有可推广性。
作者:雷云 等
文源:《中国针灸》杂志2018年第七期
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