杨文华
缺铁性贫血是临床常见贫血性疾病，原因明确的缺铁性贫血在纠正病因的基础上进行补铁治疗可取得良好的治疗效果。但临床上亦可见到原因不明的缺铁性贫血，且铁剂治疗效果不佳或者因胃脘部不适而不能口服铁剂或者一旦停服铁剂则再次发生贫血。临床运用辨证论治思路治疗缺铁性贫血，达到了口服铁剂同样的效果且有助于铁剂吸收，避免胃脘部不适，同时有效减少了病情复发。
(一)概论
缺铁性贫血是指由于体内储存铁消耗殆尽、不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血，其主要特点是骨髓及其他组织中缺乏可染铁，血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，呈现为小细胞低色素性贫血。以皮肤黏膜苍白，眼睑色淡，心悸气短，头晕耳鸣，失眠多梦，疲乏无力，指甲色淡、扁平或反甲等为主要临床表现。是血液系统最常见的贫血，尤以育龄期女性多见。
中国古代文献中无缺铁性贫血这一病名的记载，其临床表现，与古代医籍中的“血虚”、“虚劳”、“黄胖”、“萎黄”等病症极其相似；《灵枢·岁露论》“人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残”。《素问·脉要精微论》曰：“脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气，其软而散，色不泽者，当病是胻肿，若水状也。”《丹台玉案》云：“人有病黄肿者，不可误以为黄疸。盖黄疸者，遍身如金，眼目俱黄，则其色白，而眼目如故。”“黄肿症，多因食积、虫积为害，经久不消，脾胃失运化之权，浊气升腾，故面部黄而且浮，手足皆无血色。”依据中国中西医结合学会血液病专业委员会第七、八届全国中西医结合血液病学术会议对中医血液病名的讨论结果，参考陈信义等《规范常见血液病中医病名建议》关于缺铁性贫血的中医命名，将缺铁性贫血中医病名定为“萎黄病”。
(二)学术思想
1.病因病机论
(1)脾失健运，浊气升腾
本病病位主要在脾胃，脾为后天之本，气血生化之源，饮食水谷在脾的运化功能下化为精微物质，“中焦受气取汁，变化为赤是为血”。脾胃同居中焦，同属中土，脾主运化，胃主受纳，两脏纳化配合，升降相因，燥湿相济，相辅相成，才能完成水谷消化、吸收输布精微，最终化生气血，故凡由饮食失调，劳累过度，损伤脾胃健运失职，浊气升腾，脾胃功能失调，气血生化乏源，可致本病。脾胃虚弱，胃不腐熟，脾失健运，饮食停滞为积，此因虚致积，为虚中夹实之候，多由先天禀赋不足，脾胃虚弱，后天调护失宜，导致本病。
(2)饮食不洁，虫积致病
由于饮食不洁，虫栖肠中，可吸收大量水谷精微物质，导致气血生化不足引发本病；虫积肠道，扰乱胃肠气机，影响肠道化物功能，导致胃肠功能紊乱而见腹胀便溏，恶心呕吐、异食癖等症状；水谷精微物质不能正常吸收和利用，遂见气血虚衰。
(3)摄入不足，吸收过少
由于饮食偏嗜原因，导致少食含铁食物或多食影响铁吸收的食物从而导致铁的摄入量不足；既往多种消化道疾病常年不愈导致胃肠功能吸收不良，铁量吸收过少从而导致本病。
(4)慢病失血，丢铁过多
多种慢性病或者肿瘤性疾病可导致出血之过多，造成铁的消耗过多，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，从而引起贫血，另外育龄期女性月经过多甚或崩漏导致失血反复发作也是导致本病发生的常见原因之一。
2.临证治疗论
(1)顾护脾气，取汁化源
脾为后天之本，杨文华教授认为，在治疗缺铁性贫血，应注重顾护脾气、强调脾胃为气血生化之源的重要性，尊崇“中焦受气取汁变化而赤，是谓血”的内涵，在补充铁质的基础上，辅以健脾益气、补中和胃之品，从而避免铁剂对消化系统的刺激，增强人体对铁质的吸收，达到治愈不反复的目的。
(2)气血双补，阴阳兼顾
缺铁性贫血归属为中医的萎黄病，通过对此病病因病机的分析，在此病的治疗中应补血的同时兼于补气，以遵血为气母，气为血帅之意，益气以生血，养血以益气。故在方药的使用上，不单用补血药，适当配伍补气药，即气行则血行，从而达到气血双补的目的。
阴平阳秘，精神乃治，在缺铁性贫血的治疗中，应注重阴阳的互根互用，正如《景岳全书》中“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”强调患者出现了阴或阳虚损时，不可单一的滋阴或是补阳，应将阴阳两个方面协调统一的进行调理，方能达到阴平阳秘、气血充足的功效。
(3)急则治标，缓则治本
慢性出血导致的缺铁性贫血，杨文华教授认为应遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，对于存在消化系统、妇科或其他部位出血的患者，应采用先止血再补血的治疗方法。因血不循经，溢于脉外，既可引起持续出血，又可形成瘀血，阻碍新血的生成，故而治疗中必先止血、消瘀，待血止瘀去，再行益气养血之法，从而达到瘀血去，新血生的目的。
(4)未病先防、防治一体
缺铁性贫血往往容易反复发作，例如育龄期女性的月经量多、老年人的少食偏食、慢性出血患者的反复出血，都可成为本病反复的诱因。杨文华教授提出在缺铁性贫血治愈的基础上，还应注重未病先防、防治一体的治疗调护思想，在患者未病之时，应以预防为主，建议容易丢失铁质的人群，在饮食上注重补充铁质；老年缺铁性贫血患者应注重护理工作，合理营养膳食；继发的缺铁性贫血，应积极治疗原发病等。同时，情志的调节对本病的恢复也是至关重要的，克服过度的紧张、焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节、情志舒畅，才可利于本病的好转和痊愈。
(5)药食同源，养生康复
在缺铁性贫血的治疗和调护中，应高度重视食疗的作用，建议缺铁性贫血患者在日常饮食中除应补充含铁物质、进食营养丰富、含铁较高、利于消化的食物外，还应结合患者体质，给予以饮食方面的指导至关重要。例如阳虚患者忌食寒凉，宜食温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜食淡薄滋润类食物，嘱患者禁饮浓茶、咖啡等，从而保证铁的正常储存，防止病情反复。
(三)临证经验
1.首辨病因，有的放矢
针对缺铁性贫血的发病特点，首先辨明病因，是机体铁的摄入不足，还是丢失过多，明确病因后有的放矢的治疗，去除病因才能治愈。
摄入不足：最常见的原因是食物中的铁含量不足、偏食或吸收不良，茶叶、蔬菜、谷类中的磷酸盐、植酸等可影响铁的吸收，另外某些药物如金属镁制剂、碳酸钙、H2受体抑制剂等均可抑制铁的吸收，或者胃肠道疾病如萎缩性胃炎、胃及十二指肠手术后胃酸减少影响铁的吸收，均是造成铁摄入不足的原因。
丢失过多：临床上常见铁丢失过多的男性多是胃肠道出血，而女性多是由于月经过多，胃肠道出血的原因有胃炎、胃溃疡、食管静脉曲张、溃疡性结肠炎、痔、息肉、肿瘤及钩虫感染等，其他系统的出血见于泌尿系肿瘤、子宫肌瘤、PNH、咯血、凝血功能障碍等。
2.分辨虚实，分型治疗
缺铁性贫血临床表现多以体倦乏力，心悸气短，头晕耳鸣，失眠多梦，皮肤黏膜苍白，指甲色淡等虚损症状为主，亦可见虫积所致虚实夹杂者，结合本病的临床特征，将其分为脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及虫积等五个证型。
(1)脾胃虚弱
症见面色萎黄，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便塘，恶心呕吐，舌质淡、苔薄腻，脉细弱。治法：健脾和胃，益气养血。方药：当归补血汤合香砂六君子汤加减。
(2)心脾两虚
症见面色苍白，倦怠乏力，头晕目弦，心悸失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌淡胖、苔薄，脉濡细。治法：益气补血，养心安神。方药：归脾汤或八珍汤加减。
(3)脾肾阳虚
症见面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣，唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便塘薄，小便清长，男子阳痿，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。治法：温补脾肾。方药：四神丸合实脾饮加减。
(4)肝肾阴虚
症见面色苍白或萎黄，潮热盗汗，头晕目弦，耳鸣、耳聲，肌肤甲错，舌红少津，脉细弱。治法：滋补肝肾。方药：左归丸加减或六味地黄丸加减。
(5)虫积证
症见面色萎黄、少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕，舌质淡、苔白，脉弦细。治法：杀虫消积，补益气血。方药：乌梅丸合八珍汤加减。蛔得酸则静，选方重用乌梅、苦酒之酸以制蛔；蛔得苦则下，故用黄连、黄柏之苦以下蛔；蛔得辛则伏，故用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛以伏蛔；虫积日久，正气虚弱者，配合八珍汤以扶气血之亏耗。
3.气血双补，药膳并调
(1)气血双补
气为血帅，血为气母，针对血虚常伴有气虚的特点，组方时补血药与补气药并用，相得益彰。善用黄芪、当归、阿胶益气生血，参、术、苓健脾益气，砂仁、焦三仙、鸡内金醒脾益胃，三七活血止血，巧用富含铁的中药绿矾补充造血原料，在补铁的同时减少补铁相关副作用的发生，整体调节，改善患者的症状和体征。
(2)膳食调节
膳食中的铁有两种类型：血红素铁--来自哺乳动物的红色血液中的血红蛋白，以及非血红素铁--来源于植物。这两者中，前者更容易吸收。为了增加铁的吸收，应多吃含丰富维生素C的食物、饮料和营养补充剂。
富含铁的食物：动物肝脏，动物肾脏，贝类：如蛤和牡蛎，牛肉，猪肉，血布丁，煮熟的豆类，干果，鸡肉，鸡蛋，菠菜，辣椒以及番茄等。
(四)选方用药，配伍特色
1.经方时方，古方今用
杨文华教授临证善用经方，并调时方，以古方化裁，结合今时之病症加减，取得了良好的疗效。
八珍汤：出自《正体类要》，主治由久病失治、或病后失调、或失血过多而致气血皆虚诸证。病在心、脾、肝三脏。心主血，肝藏血，心肝血虚，故见面色苍白、头晕目眩、心悸怔忡、舌淡脉细。脾主运化而化生气血，脾气虚，故面黄肢倦、气短懒言、饮食减少、脉虚无力。治宜益气与养血并重。方中人参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。
四君子汤：出自《太平惠民和剂局方》，主治脾胃气虚，能使脾胃之气健旺，运化复常，资生气血，是补气的基本方，《医方考》曰：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”脾虚不运，胃纳呆滞，则饮食减少，大便不实，法当益气健脾，方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。
香砂六君子汤：出自《医方集解》，由六君子汤加木香、砂仁而来，功用：健脾和胃，理气止痛，主治：脾胃气虚寒湿滞于中焦。经曰：“壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣”，四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举大行气之品以辅之。则补者不至逆而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而贲郁可开也，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。
归脾汤：始载于宋代严和的《济生方》，主治心脾两虚证。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓，均属气血不足之象。治当益气补血，健脾养心，方中以参、芪、术、草、姜、枣甘温补脾益气，当归甘辛温养肝而生心血，茯神、枣仁、龙眼肉甘平养心安神，远志交通心肾而定志宁心，木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，有碍脾胃运化功能，故本方为养心与益脾并进之方，亦为益气与养血相融之剂。
四神丸：出自《证治准绳》，功用：温补脾肾，涩肠止泻。主治：脾肾虚寒。五更泄泻，不思饮食，或久泻不愈，腹痛腰痿肢冷，神疲乏力等。方中补骨脂辛苦性热而补命门，为壮火益土之要药，故为君药，肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻，吴茱萸暖脾胃而散寒除湿，并为臣药，五味子为温涩之品，生姜散寒行水，大枣滋养脾胃，并为佐使药，如此配合，则肾温脾暖，大肠固而运化复，自然泄泻止，诸证皆愈。
实脾饮：出自《重订严氏济生方》，功用：温阳健脾，行气利水。主治：阳虚水肿。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，舌苔厚腻，脉沉迟者。张秉成曰：“阴水者，纯是阳虚土败，土不制水而然”，方中以附子、干姜为君，温养脾肾，扶阳抑阴，茯苓、白术健脾燥湿，淡渗利水，使水湿从小便利，木瓜芳香醒脾，化湿利水，以兴脾主运化之功，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿行水，使气行则湿邪得化；使以甘草、生姜、大枣调和诸药，益脾和中，群药相伍，共奏温暖脾肾、行气利水之效。
一贯煎：出自《柳洲医话》，功用：滋阴疏肝，主治：肝肾阴虚，血燥气郁。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故胸脘胁痛、吞酸吐苦；肝气久郁，经气不利则生疝气、瘕聚等症；阴虚津液不能上承，故咽干口燥、舌红少津；阴血亏虚，血脉不充，故脉细弱或虚弦。肝肾阴血亏虚而肝气不舒，方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木，四药共为臣药。佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性。该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解。
乌梅丸：出自《伤寒论》，功用：温脏安蛔，主治：胃热肠寒之蛔厥证。《伤寒论》:“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食则呕,又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。吐蛔者，乌梅丸主之。又主久痢”。方中重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方合用，具有温脏安蛔，寒热并治，邪正兼顾之功。
左归丸：出自《景岳全书》，功用：滋阴补肾，主治：真阴不足证。由于真阴不足，精髓内亏所致头晕目眩，腰痿腿软，口燥舌干，舌光少苔。阴虚而阳易动，以致肾失封藏而有遗泄；阴虚则气不外卫而自汗盗汗，方中重用熟地滋肾以填真阴，枸杞益精明目，山茱萸涩精敛汗，龟鹿二胶，为血肉有情之品，鹿胶偏于补阳，龟胶偏于滋阴，两胶合力，沟通任督二脉，益髓填精，有补阴中包涵“阳中求阴”之意。菟丝子配牛膝，强腰膝，健筋骨；山药滋益脾肾。共收滋肾填阴，育阴潜阳之效。
右归丸：出自《景岳全书》，功用：温补肾阳，填精补血。主治：肾阳不足，命门火衰。本方证的病因病机为“元阳不足”，立法为“宜益火之原，以培右肾之元阳”。培补肾中元阳，须“阴中求阳”，即在培补肾阳中配伍滋阴填精之品。方中桂、附加血肉有情的鹿角胶，均属温补肾阳、填精益髓之类，熟地、山萸肉、山药、菟丝子、枸杞、杜仲俱为滋阴益肾，养肝补脾而设，更加当归补血养肝，诸药配伍共具温阳补肾，填精补血以收培补肾中元阳之效。
2.自拟成药，补铁高效
自拟中成药补铁丸，功用：益气补血，消食和胃，健脾止泻，调补冲任。主治：面色萎黄，营养不良，脾胃虚弱，恶心腹胀，小儿疳积，虫积于内，消化不良，胃肠术后，月经过多，产后血虚，内外痔疮，反复出血及其它疾病引起的缺铁性贫血。药物组成：禹余粮、红参、白术、黄芪、阿胶、首乌、陈皮、半夏、茯苓、焦三仙、炙甘草等。
3.药食同源，优选成对
当归-羊肉：温中补血、调经散寒
山药-莲子肉：健脾补肾，涩精止泻
芡实-炒薏苡仁：健脾益气，渗湿止泻
百合-茯苓：养阴润肺，宁心安神
黄芪-母鸡：补气养血，益髓填精
山楂-鸡内金：健脾和胃，消食化积
阿胶-大枣：气血双补，养血濡脉
莲子-地瓜：暖脾和胃，益气生血
菠菜-胡萝卜：维C合铁，促进吸收
猪肝-生姜：养阳益气，养血补血
(五)临证医案
案例1：刘某某，女，29岁，2012年10月就诊
主诉与病史：周身乏力、心悸气短5年余，加重3天。患者5年前因月经量多，就诊于某医院，诊断缺铁性贫血，予补充铁剂，患者服用后，出现胃部不适，无法坚持服用，故反复发作。3天前患者月经来潮，突感周身乏力，心悸不适，稍作活动即感喘息气短。为求中西医结合治疗，来我院血液科就诊。
四诊摘要：患者面色萎黄，体倦乏力，心悸气短，时感胸闷不适，纳呆食少，夜寐欠安，大便溏薄，小便调，舌淡胖，苔薄少津，脉濡细。
化验检查：血常规：WBC5.10×109/L、RBC4.38×1012/L、Hb47g/L、MCV62.7fL、PLT247×109/L；铁蛋白：6.59ng/ml、转铁蛋白：38.8μmol/L、血清铁浓度13.7μmol/L、不饱和铁结合力72.7μmol/L、总铁结合力86.4μmol/L。
病证诊断：萎黄病心脾两虚证
疾病诊断：缺铁性贫血
治疗经过：
初诊：结合患者情况，主要病因为经血量多，加之生成乏源，以致精血亏虚，血为气母，日积月累，气血俱虚，故见面色少华萎黄，周身乏力；心气亏虚，则发为心悸；脾气不足，则见便溏泄泻。证属心脾两虚，治法当以养心安神、健脾生血为主。以归脾汤(《正体类要》)合生脉散(《医学启源》)为主方，依据辩证加入阿胶、山药、莲子等益气生血之品，又佐之以砂仁、鸡内金、焦山楂以健脾和胃。方药如下：
炒白术15g 当归10g 茯苓15g 生黄芪30g
龙眼肉10g 远志10g 酸枣仁10g 太子参15g
麦冬10g 五味子10g阿胶20g烊化 山药15g
莲子15g 砂仁10g 鸡内金15g 焦山楂10g
14付，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服；并配合本院制剂补铁丸，口服，早晚各1丸。
二诊：患者服上方14剂后，自觉乏力感好转，心悸较2周前有所减轻，饮食睡眠皆有所改善，但仍大便稀薄，2次/日。舌质淡，边见齿痕，苔薄少，脉濡细。复查血常规WBC5.61×109/L、RBC4.91×1012/L、Hb77g/L、MCV74.5fL、PLT232×109/L。此患者虽为心脾两虚之证，但以脾虚更甚，在原方基础上加倍山药、莲子用量，并加用芡实、炙甘草以补中益气，健脾止泻。方药如下：
炒白术15g 当归10g 茯苓15g 生黄芪30g
龙眼肉10g 远志10g 酸枣仁10g 太子参15g
麦冬10g 五味子10g阿胶20g烊化 山药30g
莲子30g 砂仁10g 鸡内金15g 焦山楂10g
芡实15g 炙甘草10g
14付，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服；继服补铁丸，用法用量同前。
三诊：患者服上方14剂复诊，正值行经期间，但无甚乏力感，无心悸，大便成形，每日一行，舌质淡胖，苔薄，脉细。查血常规WBC4.41×109/L、RBC4.65×1012/L、Hb95g/L、MCV81.2fL、PLT232×109/L。遵前方之义，减芡实、炒白术、焦山楂、鸡内金，加二至丸(《医方集解》)、生地炭10g、侧柏炭10g，以求精血同源，气阴双补。方药如下：
女贞子15g 当归10g 茯苓15g 生黄芪30g
龙眼肉10g 远志10g 酸枣仁10g 太子参15g
麦冬10g 五味子10g阿胶20g烊化 山药30g
莲子30g 砂仁10g 生地炭10g 侧柏炭10g
旱莲草15g 炙甘草10g
14付，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服；继服补铁丸，用法用量同前。
四诊：患者服上方2周后来诊，查血常规WBC5.54×109/L、RBC4.87×1012/L、Hb121g/L、MCV85.4fL、PLT192×109/L，经期已过，无乏力心悸之感，饮食睡眠二便正常。嘱患者可暂停服用中药汤剂及补铁丸，平日慎起居，适劳逸，注意饮食营养搭配，值经期可适当服用补铁丸，并适当增加瘦肉、蛋类等食物的摄入。定期复检，变化随诊。
疾病与转归：3月后随访，患者情况良好，定期复查铁蛋白、铁四项均无异常，血常规RBC、MCV均处正常范围，Hb维持在120-130 g/L之间。
【经验体会】
①缺铁性贫血多见于育龄期女性，因行经丢失大量血液，加之饮食摄入不足，工作劳累，情志不畅，皆可导致铁的吸收不良，待身体储存的铁消耗殆尽之后，可发为本病。西医治疗本病，以补充铁剂为主，但患者消化道反应较为明显，无法长期坚持服用，容易反复发作。运用纯中药治疗缺铁性贫血，可代替西药铁剂，并减少铁剂的副作用；在治疗中，应强调脾胃为气血生化之源的重要性，尊崇“中焦受气取汁变化而赤，是谓血”的内涵，用药上主选健脾和胃，益气养血之品。
②在治疗萎黄病中，补血需兼于补气，以遵血为气母，气为血帅之义，益气以生血，养血以益气。故在方药的使用上，不单用补血药，适当配伍补气药，即气行则血行，从而达到气血双补的目的。
③在缺铁性贫血患者的起居调护方面，建议患者进食富于营养而易于消化的食物，充分发挥食疗的补益作用，配合中药补铁，以保证铁的正常储存，防止病情反复。并注重帮助患者建立治未病的理念，做到防治一体化。
案例2：张某某，男，81岁，2011年11月就诊
主诉与病史：面色少华，神疲乏力，纳呆食少1月余。患者早年丧偶，子女异地工作，常年独居生活，每日饮食以素菜为主，身体尚健，但近1月来，突感精神倦怠，周身乏力，纳呆食少，大便色黑。遂就诊于我院血液科。
四诊摘要：患者面色少华，口唇色淡，爪甲无泽，大便色黑，寐尚可。舌质淡暗，苔薄腻，脉细弱。查体肝脾无肿大，腹部无压痛及反跳痛。
化验检查：建议患者查便常规、血常规、上腹部彩超，肿瘤标志物，必要时进行胃镜及肠镜检查，但患者拒绝胃镜肠镜检查。上腹部彩超示：肝胆胰脾未见异常，肿瘤标志物无异常，血常规WBC7.43×109/L、RBC4.09×1012/L、Hb78g/L、MCV66.5fL、PLT330×109/L。大便潜血阳性。
病证诊断：萎黄病脾胃虚弱证
疾病诊断：缺铁性贫血
消化道出血
治疗经过：
初诊：该患者年老体虚，饮食营养摄入不足，难以化生水谷精微，导致气血生化乏源，脑窍失养则见神疲倦怠，周身脏腑气血亏虚则有乏力、纳少等证。脾气亏虚，无法统摄血液，流于脉外，则成出血，故见消化道出血。证属脾胃虚弱，治法应以健脾和胃，养血止血为主。予当归补血汤(《内外伤辨惑论》)和黄土汤(《金匮要略》)化裁，配以鹿角胶以生血补血，茯苓以健脾益气，鸡内金、焦山楂以健脾和胃，方药如下：
生黄芪30g 当归6g 生地黄15g 鹿角胶20g烊化
黄芩10g 灶心土30g 焦山楂10g 阿胶20g烊化
炒白术15g 茯苓15g 鸡内金15g 炙甘草6g
7剂，水煎服，1剂/日，150ml/次，早晚各1服；配合本院制剂补铁丸，口服，早晚各1丸，并嘱患者增加营养摄入。
二诊：患者1周后复诊，食量已较前有所增加，但食后腹胀不适，仍感乏力倦怠，大便色黑，时有溏薄，舌质淡暗，苔薄略腻，脉细弱。查血常规WBC6.20×109/L、RBC3.58×1012/L、Hb98g/L、MCV79.6fL、PLT301×109/L。将前方阿胶、鹿角胶用量减半，并加用焦神曲、焦麦芽、陈皮，以增强消食健胃之功，方药如下：
生黄芪30g 当归6g 生地黄15g 炒白术15g
黄芩10g 灶心土30g 焦山楂10g 阿胶10g烊化
鹿角胶10g 茯苓15g 鸡内金15g 炙甘草6g
焦神曲10g 焦麦芽10g 陈皮6g
7剂，水煎服，1剂/日，150ml/次，早晚各1服；配合补铁丸，服法用量遵前
三诊：患者服上方7剂后复诊，食量已近如平日，未觉腹胀，乏力有所好转，大便呈黄软便。舌质淡，苔薄白，脉细弱。查血常规WBC7.07×109/L、RBC3.86×1012/L、Hb115g/L、MCV80.2fL、PLT231×109/L。改前方中黄土汤为香砂六君子汤(《古今名医方论》)，并减阿胶、鹿角胶，加白芍以增强益气养血之功，方药如下：
生黄芪30g 当归6g 太子参15g 炒白术15g
木香10g 砂仁6g 焦山楂10g 茯苓15g
鸡内金15g 炙甘草6g 焦神曲10g 焦麦芽10g
陈皮6g 白芍15g
7剂，水煎服，1剂/日，150ml/次，早晚各1服；继服补铁丸，服法用量遵前
四诊：患者复诊，饮食如常，乏力明显改善，舌质略淡，苔薄白，脉细弱。查血常规WBC4.92×109/L、RBC4.51×1012/L、Hb124g/L、MCV89.5fL、PLT314×109/L。患者继服前方1月，每周定期复查血常规，如无异常，1月后可暂停服用中药及补铁丸，并嘱加强营养摄入，适当增加瘦肉、动物内脏及蛋类的摄入。病情变化，及时就诊。
疾病转归：患者服上方期间，每周复查血常规，未见异常。6个月后随访，患者情况良好，血常规WBC5.99×109/L、RBC4.32×1012/L、Hb134g/L、MCV94.8fL、PLT238×109/L。
【经验体会】
①老年缺铁性贫血，在排除其他恶性病、慢性病因素的情况下，多因年老体弱，饮食摄入不足或长期慢性消化道出血引起，治疗中运用中药以益气生血、健脾和胃，并增强患者营养摄入，以使水谷精微充足，气血津液生化，可使本病治愈。同时，老年缺铁性贫血往往不易较早发现，病程较长，治疗中容易病情反复。因而做好老年人的护理工作，对本病的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。并且在患者未病之时，应以预防为主；其中，应高度重视食疗的作用，除应进食富含营养、利于消化的食物外，还应结合患者体质，予以饮食方面的指导，例如阳虚患者忌食寒凉，宜食温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜食淡薄滋润类食物，从而达到未病先防，防治一体的目的。
②本病案体现了先止血再补血的治疗思想，凡见血不循经，溢于脉外的出血病证，必先止血，待血止之后，再行益气养血，并注重补充含铁食物，配合中药铁剂等治疗措施。因而在萎黄病的治疗中，皆应先针对病因进行辩证施治，待祛除根源之后，再行养血补血，以使本病治愈。
案例3：张某某，女，43岁，2012年5月就诊
主诉与病史：头晕耳鸣，周身乏力6月余。患者半年前因工作劳累，家庭琐事，突发头晕耳鸣，焦虑失眠，饮食逐渐减少，渐感倦怠乏力，就诊于某医院，诊断为缺铁性贫血、更年期综合症、高血压病，予更年安、补充铁剂及降压治疗后，病情未见明显好转。为求中医治疗，来我院血液科就诊，
四诊摘要：患者面色萎黄，周身乏力，情绪急躁易怒，潮热盗汗，午后尤甚，头晕耳鸣，纳呆食少，焦虑失眠，大便干结，3-4日一行，小便黄。舌质暗红，苔薄少，脉细数。
化验检查：血常规WBC5.64×109/L、RBC3.83×1012/L、Hb85g/L、MCV79.3fL、PLT241×109/L。
病证诊断：萎黄病肝肾阴虚证
疾病诊断：缺铁性贫血
治疗经过：
初诊：此患者主因忧郁恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阴虚阳亢，津液失养，累及脾胃，以致饮食减少，无以化生气血津液，故发为本病。证属肝肾阴虚，气血亏虚；治法应先以滋阴潜阳为主，辅以健脾开胃，益气生血。方药以左归丸(《景岳全书》)合天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。并加用鳖甲、青蒿以增滋阴降火之力，佐以生龙骨、酸枣仁以达养心安神之效。方药如下：
熟地黄20g 枸杞子10g 山茱萸10g 山药10g
牛膝10g 菟丝子10g 鹿角胶20g烊化夜交藤10g
天麻15g 钩藤15g 菊花10g 阿胶20g烊化
生栀子10g 黄芩10g 杜仲10g 生龙骨30g先煎
青蒿10g 桑寄生10g 酸枣仁15g 鳖甲20g先煎
7剂，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服。配以补铁丸，口服，一次1丸，一日2次。
二诊：患者服上方1周后复诊，乏力有所好转，但仍头晕耳鸣，潮热盗汗，大便干结，舌质暗红，苔白少津，脉细数。查血常规WBC6.31×109/L、RBC4.18×1012/L、Hb97g/L、MCV79.3fL、PLT209×109/L。患者因肝肾阴亏、阴虚火旺，导致肠燥津亏，遵前方之义，减熟地黄、牛膝、菟丝子、杜仲，加用增液汤(《温病条辨》)化裁、并配以火麻仁，以求滋补阴液，润肠通便。方药如下：
生地黄20g 枸杞子10g 山茱萸10g 山药10g
玄参15g 麦冬15g 鹿角胶20g烊化夜交藤10g
天麻15g 钩藤15g 菊花10g 阿胶20g烊化
生栀子10g 黄芩10g 火麻仁20g 生龙骨30g先煎
青蒿10g 桑寄生10g 酸枣仁15g 鳖甲20g先煎
7剂，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服。继服补铁丸，服法用量同前。
三诊：患者服药1周后就诊，查血常规WBC5.91×109/L、RBC4.58×1012/L、Hb110g/L、MCV79.6fL、PLT174×109/L。患者自觉乏力明显好转，头晕耳鸣有所减轻，大便通畅，每日一行，但仍激动易怒，常于紧张后自汗。患者乃肝火内炽，阴精亏虚所致，前方减青蒿、火麻仁，鹿角胶、阿胶用量减半，加川楝子10g、丹皮15g，以清肝降火。方药如下：
生地黄20g 枸杞子10g 山茱萸10g 山药10g
玄参15g 麦冬15g 鹿角胶10g烊化夜交藤10g
天麻15g 钩藤15g 菊花10g 阿胶10g烊化
生栀子10g 黄芩10g 川楝子10g 生龙骨30g先煎
丹皮15g 桑寄生10g 酸枣仁15g 鳖甲20g先煎
7剂，水煎服，1剂/日，每次150ml，早晚各1服。继服补铁丸，服法用量遵前。
四诊：患者服上方14剂后复诊，查血常规WBC5.16×109/L、RBC4.12×1012/L、Hb125g/L、MCV80.2fL、PLT223×109/L。患者自觉无乏力感，头晕耳鸣明显减轻，饮食睡眠良好，大便调，情绪较稳定，自汗盗汗次数较前减少。嘱患者继服前方1月，定期复查血常规，调节情志，注意休息，饮食营养全面。病情变化，及时就诊。
疾病转归：患者服药1月后，复查血常规，未见异常，分别于3个月、6个月后随访，患者情况良好，血象未见异常。
【经验体会】
①本案的治疗，体现了中医药治疗的整体观念，该患者虽为缺铁性贫血，但西医单纯使用铁剂治疗，疗效不佳。患者其本为虚，但同时表现出阴虚火旺、肝阳上亢之征象时，则此类证候为标，若肝热不清、虚热不退，则患者夜寐难安、饮食难调，耗血伤津，欲补血则不达。故在治疗中，应先投以滋阴降火，平肝潜阳之药，待津液充足、虚火消退、寝食俱安之时，再行益气养血之剂，方能奏效，以达气血充盈，使贫血改善。体现了先治标再治本的原则。
②在治疗萎黄病中，注重阴阳的互根互用，正如《景岳全书》中“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”强调患者出现了阴或阳虚损时，不可单一的滋阴或是补阳，应将阴阳两个方面协调统一的进行调理，方能达到阴平阳秘、气血充足的功效。
③情志的调节对本病的恢复也是至关重要的，克服过度的紧张、焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节、情志舒畅，才可利于本病的好转和痊愈。
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