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痛风病治疗方案
天津中医药大学第一附属医院老年病科 2014-09-20 10:50
 

  痛风是长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形,累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。

  此病好发男性,绝经期女性、40-50岁为发病高峰。分原发性(遗传、酶缺陷等)、继发性(慢性溶血性贫血、甲状旁腺功能亢进、各种肾病等) 。

  痛风发病的先决条件是高尿酸血症,高尿酸血症是指37℃时血清中尿酸含量,男性超过416 mol /L( 70mg/L);女性超过357mol /L ( 60mg/L)。超过此浓度时,尿酸盐可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。

  5%-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,高尿酸血症患者只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎、肾病、肾结石等才称为痛风。因此,高尿酸血症是痛风重要的生化基础,其次是尿酸盐沉积引起炎性反应。

  镇痛多模式治疗的分级

  在痛风急性发作期,应根据发作时的严重程度、发作持续时间及受累关节数进行分级。通过疼痛视觉模拟评分法(VAS)对严重程度进行评估。

  ①患者自我评分(0-10),轻度≤4,中度5-6,重度≥7。

  ②发作持续时间分为:早期<12 h,中期1-36 h,晚期>36 h。

  ③累及关节数分为:寡关节型(1个或几个小关节型,1-2个大关节)、多关节型(3个大关节或4个以上关节且多于1个关节区域)。关节区域分为:手指、腕、肘、肩、髋、膝、踝、前足(跖趾关节和大脚趾)、中足(跗关节)及后足。

  镇痛多模式治疗原则痛风急性发作时镇痛多模式治疗的基本原则有以下几点:首先必须使用药物控制发作,最好在急性发作的24h内开始;如果在急性发作前已开始降尿酸治疗,则发作时无需停止降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,从而延长发作持续时间或引起转移性发作。

  轻中度痛风的镇痛治疗根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案:对于疼痛VAS≤6分,寡关节型,初始采用单药治疗。

  ①秋水仙碱应在发作后36h以内开始初始治疗,推荐小剂量治疗,1.0mg的起始剂量,1h后再给予0.5mg,12h后根据需要,继续给予秋水仙碱(最大剂量0.5mg,tid),直至症状完全缓解。

  ②选择性环氧合酶COX-2抑制剂亦可作为不能耐受传统NSAIDs或有禁忌证时的另一种选择,如塞来昔布、依托考昔等,但需注意其心血管系统等的不良反应,注意风险/效益比。

  ③糖皮质激素治疗除大关节受累时可行关节腔注射外,多主张短期应用。单次肌注长效的糖皮质激素(复方培他米松针),往往也能起到不错的疗效。使用糖皮质激素时注意其不良事件,有感染、消化道溃疡、糖尿病时应慎用。在用药的24h评价疗效,初始单药疗效不理想,可换用另一种单药或加用一种药物联合治疗。

  重度痛风的镇痛治疗根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案:对于疼痛VAS≥7分,多关节型,初始即可考虑联合用药。

  ①秋水仙碱+NSAIDs;

  ②口服糖皮质激素+秋水仙碱;

  ③关节腔内注射糖皮质激素+其他任一药物;

  ④若经过上述治疗策略后仍不能控制的难治性痛风,可采用IL-1阻断剂,如IL-1受体拮抗剂Rilonacept和人抗IL-1单克隆抗体canakinumab。

  降尿酸多模式达标治疗原则大多数患者尽管进行了严格的非药物干预,但疗效有限,其血尿酸值仍居高不下,此时应予药物治疗。痛风患者血尿酸达标值为<6mg/dl,而对于有痛风石或难治性痛风者,血尿酸达标值应<5mg/dl。

  ①抑制尿酸合成药。黄嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌醇和非布索坦。

  ②促尿酸排泄药。对黄嘌呤氧化酶抑制剂不能耐受或有禁忌时使用,且均不能单独使用,需同时服用碱化尿液的药物和大量饮水,传统的有丙磺舒、苯溴马隆。

  ③促尿酸分解药。尿酸酶如Pegloticase,一种聚乙二醇化尿酸特异性酶,能快速、强力的降尿酸和溶解痛风石,可用于成年难治性痛风和重度高尿酸血症。

  痛风合并高血压、高脂血症的达标治疗痛风患者常伴随代谢紊乱,包括高血压、高脂血症等。不少药物在降血压降血脂和(或)降血糖同时也能降低血尿酸,而有一箭双雕甚至一箭三雕的作用。

  氯沙坦、非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时,还能促进尿酸排泄,升高尿液pH值,不诱发痛风急性发作的特点,分别适合于痛风合并高血压和高甘油三酯血症的患者。

  阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时,也可通过抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%-8.2%,适于合并高胆固醇血症的痛风患者

  同时避免使用影响尿酸排出的氢氯噻嗪和呋塞米等利尿剂和小剂量阿司匹林等。

  痛风合并肾功能不全的达标治疗

  ①抑制尿酸合成药。别嘌醇使用时需注意其不良反应,肾功能不全可增加其不良反应发生风险。非布索坦通过肝脏和肾脏双途径代谢,不完全依赖肾脏排泄,可用于轻中度肾功能不全。

  ②促尿酸排泄药。需注意患者的肾功能和尿液中尿酸浓度,苯溴马隆使用要求内生肌酐清除率Ccr>25ml/min,而丙磺舒使用要求Ccr>80ml/min,对于有尿酸性结石或尿酸性肾病者禁用。尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA594是一种新型的促尿酸排泄药,其疗效确切且不良反应小,对轻中度的肾功能不全者亦有效,不易诱发肾结石。

  痛风合并糖尿病的达标治疗

  ①磺脲类降糖药中格列本脲、格列齐特等长期应用会影响肾功能,抑制尿酸的排泄,应尽量避免使用;而格列喹酮对尿酸影响不大可以选用。

  ②双胍类降糖药可以引起体内乳酸积聚,抑制尿酸的分泌与排泄,不主张应用。胰岛素参与体内的代谢中,可促进尿酸合成增加,如有必须使用注意需与降尿酸药物合用。这类患者合并餐后高血糖的可应用阿卡波糖治疗。

  ③胰岛素增敏剂(又称噻唑烷二酮类药),具有降糖、降压、降尿酸等作用,尤其适合这类患者。Arhalofenate在降糖和降甘油三酯的同时,还有促尿酸排泄和抗炎的特性,适用于痛风合并糖尿病及高甘油三酯血症的患者。

  无症状高尿酸血症的达标治疗对于无症状高尿酸血症,世界上大部分诊治指南提倡非药物干预,但越来越多的文献指出血尿酸水平升高是心脑血管疾病的独立危险因素,并与糖耐量异常等代谢综合征密切相关。2012年心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家小组共识将无症状高尿酸血症根据有无合并心血管危险因素或心血管疾病分成两类。

  ①在合并有心血管危险因素或心血管疾病的患者中,以血清尿酸值8.0 g/L为分界点,<8.0 g/L者,进行生活指导6个月后仍无效者予以药物干预,而≥8.0 g/L者,进行生活指导联合药物治疗;

  ②在无合并危险因素的患者中,以血清尿酸值9.0g/L为分界点,<9.0g/L,生活指导6个月后仍无效者予以药物干预,而≥9.0g/L者,联合生活指导及药物治疗。

  参考文献:

  【1】王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006

  【2】刘湘源,郑晓娟.尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键[J].北京大学学报,2012,44(2),168-170

  【3】陈勇,干敏芝.痛风的个体化多模式治疗[J].现代实用医学,2013,25(8):847-848,853

 

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